Cáncer cervicouterino.

El cérvix normal se compone de diferentes tipos de células epiteliales, el canal cervical medio y el cérvix superior están compuestos por epitelio columnar secretor, originado embriológicamente de la invaginación de los conductos müllerianos. Existe un pequeño potencial neoplásico para este tipo de células. La vagina y el ectocérvix distal están compuestos de epitelio escamoso, estas células escamosas reemplazan las cé- lulas columnares mullerianas originales cuando se forma el canal uterovaginal. Existe un pequeño potencial neoplásico para este tipo celular. La unión escamo-columnar (UEC) es el punto donde las células escamosas y columnares se encuentran. Esta unión se encuentra típicamente entre el ectocérvix central y el canal cervical inferior, pero la localización varía a lo largo de la vida de la mujer, por el desarrollo fetal y la menopausia. La unión escamocolumnar original es una zona de transformación. La transformación normal de un tipo celular maduro en otro es llamada metaplasia. Cuando la metaplasia ocurre, existe siempre un potencial neoplásico. En las mujeres en edad reproductiva, la UEC se mueve hacia afuera por influencia hormonal. El pH ácido vaginal provoca irritación mecánica que induce el proceso de metaplasia escamosa, resultando una nueva UEC. Esta área entre la original y la nueva UEC es referida como la zona de transición. Las células escamosas inmaduras metaplásicas en esta zona de transformación son teóricamente las más vulnerables a neoplasia. La mayoría de los carcinomas de células escamosas se originan en la UEC. En mujeres jóvenes la UEC es localizada fuera del orificio cervical externo y el tumor tiende a crecer hacia afuera (crecimiento exofítico), en contraste, en pacientes de mayor edad, la UEC es localizada en el canal cervical, por lo que el cáncer cervical tiende a crecer hacia adentro, a lo largo del canal cervical (crecimiento endofítico). Las células de reserva en la unión escamocolumnar han sido vigiladas con interés como origen del adecocarcinoma cervical. Sin embargo, la mayoría de los adenocarcinomas cervicales surgen en la unión escamocolumnar. 

Etiología.

Asociación y explicación de cada factor.

VPH

El factor de riesgo más importante para el cáncer de cuello uterino es la infección con el virus del papiloma humano, El VPH es un grupo de más de 150 virus relacionados, algunos de los cuales causan un tipo de crecimiento llamado papilomas, lo que se conoce más comúnmente como verrugas. El VPH puede infectar a las células de la superficie de la piel, y aquellas que revisten los genitales, el ano, la boca y la garganta, pero no puede infectar la sangre o los órganos internos como el corazón o los pulmones. El VPH se puede transmitir de una persona a otra durante el contacto con la piel. Una forma en la que el VPH se transmite es mediante el sexo, incluyendo el sexo vaginal, anal y hasta oral.

La infección por Chlamydia trachomatis, la carencia de micronutrientes y un régimen alimentario con pocas frutas y verduras

Tabaquismo

Cuando alguien fuma, tanto el fumador como las personas que le rodean están expuestos a muchas sustancias químicas cancerígenas que afectan otros órganos, además de los pulmones. Estas sustancias dañinas son absorbidas a través de los pulmones y conducidas al torrente sanguíneo por todo el cuerpo. Las fumadoras tienen aproximadamente el doble de probabilidades respecto a las no fumadoras de padecer cáncer de cuello uterino. Se han detectado subproductos del tabaco en la mucosidad cervical de mujeres fumadoras. Los investigadores creen que estas sustancias dañan el ADN de las células en el cuello uterino y pueden contribuir al origen del cáncer de cuello uterino. Además, fumar hace que el sistema inmunológico sea menos eficaz en combatir las infecciones con VPH.

Inmunosupresión

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH o HIV, en inglés), el virus que causa el SIDA (AIDS), causa daño al sistema inmunológico y ocasiona que las mujeres estén en un mayor riesgo de infecciones con VPH. Esto podría explicar por qué las mujeres con SIDA (AIDS) tienen un mayor riesgo de cáncer de cuello uterino. El sistema inmunológico es importante para destruir las células cancerosas, así como para retardar su crecimiento y extensión. En las mujeres infectadas con VIH, un precáncer de cuello uterino puede transformarse en un cáncer invasivo con mayor rapidez de la normal. Otro grupo de mujeres en riesgo de cáncer de cuello uterino son aquéllas que reciben medicamentos para suprimir sus respuestas inmunes, como aquellas mujeres que reciben tratamiento para una enfermedad autoinmune (en la cual el sistema inmunológico ve a los propios tejidos del cuerpo como extraños, atacándolos como haría en el caso de un germen) o aquéllas que han tenido un trasplante de órgano.

Uso prolongado de anticonceptivos orales (píldoras para el control de la natalidad):

Existe evidencia de que el uso de píldoras anticonceptivas por períodos prolongados aumenta el riesgo de cáncer de cuello uterino. La investigación sugiere que el riesgo de cáncer de cuello uterino aumenta mientras más tiempo una mujer tome las píldoras, pero el riesgo se reduce nuevamente después de suspender las píldoras. En un estudio, el riesgo de cáncer de cuello uterino se duplicó en las mujeres que tomaron píldoras anticonceptivas por más de 5 años, pero el riesgo regresó a lo normal después de 10 años de haber dejado de tomarlas

Multiparidad.

Las mujeres que han tenido tres o más embarazos a término (completos) tienen un riesgo aumentado de padecer cáncer de cuello uterino. Nadie sabe realmente la razón de esto. Una teoría consiste en que estas mujeres pudieron haber tenido relaciones sexuales (coito) sin protección para quedar embarazadas, por lo que pudieron haber estado más expuestas al VPH. Además, algunos estudios han indicado que los cambios hormonales durante el embarazo podrían causar que las mujeres sean más susceptibles a infección con VPH o crecimiento tumoral. También se cree que las mujeres embarazadas podrían tener sistemas inmunológicos más débiles, lo que permite la infección con VPH y crecimiento tumoral

Embarazos Prematuros

Las mujeres que tuvieron su primer embarazo a término a la edad de 17 años o menos son casi dos veces más propensas a llegar a tener cáncer de cuello uterino posteriormente en la vida que las que tuvieron su primer embarazo a los 25 años o después.

Pobreza

La pobreza es también un factor de riesgo para el cáncer de cuello uterino. Muchas mujeres con bajos ingresos no tienen acceso fácil a servicios adecuados de atención a la salud, incluyendo las pruebas de Papanicolaou. Esto significa que es posible que no se hagan las pruebas de detección ni reciban tratamiento para precánceres de cuello uterino.

Teoría viral

virus del papiloma humano: morfología, mecanismo de patogenicidad, ciclo celular, manifestaciones clínicas, genotipos de bajo, medio y alto riesgo, tratamiento

El virus del papiloma humano (VPH) es un virus DNA de doble cadena de la familia de los Papilomaviridae. Está constituido por aproximadamente 8,000 nucleótidos. Se han identificado más de 150 genotipos, la identificación de los serotipos de alto riesgo ha sido importante para definir el blanco terapéutico en la prevención de carcinoma cervical, ya que estos grupos de alto riesgo se asocian hasta al 99.7% de los casos de cáncer cervicouterino en todo el mundo. La infección por VPH es extremadamente común, estas infecciones típicamente son asociadas con lesiones displásicas de bajo grado, que generalmente no trascienden. La infección persistente asociada a lesiones displásicas de alto grado sólo acontece en un pequeño porcentaje de las mujeres infectadas (1-2%).

Múltiples estudios epidemiológicos y clínicos establecieron una marcada relación causal entre la infección por el virus del papiloma humano y la aparición de cáncer cervicouterino o lesiones precancerosas,  por lo que se acepta que la infección por este virus es el factor causal de los casos de dicho cáncer.

Se han identificado más de 100 tipos de virus del papiloma humano y anualmente se reportan muchos más. Se considera que alrededor de 40 de ellos infectan el cuello uterino, aunque sólo la mitad se relacionacon lesiones del epitelio escamoso o carcinoma invasor.

Por lo tanto, los tipos virales se han clasificados en: de bajo riesgo, como las variantes 6 y 11, y de alto riesgo, más a menudo relacionados con neoplasias cervicales, como el 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58 (los tipos 16 y 18 son los más frecuentes y de mayor riesgo)

Las partículas virales se introducen relativamente despacio en la célula mediante endocitosis o mediante la formación de caveolas. Se cree que la infección se inicia en el espacio basal indiferenciado, presumiblemente accediendo a través de una herida (ya que normalmente las células del estrato suprabasal ya culminaron su proceso de diferenciación terminal, lo que constituye una barrera protectora) el genoma del virus se establece y replica en este estrato basal en forma de plásmido extracromosomal nuclear. Siguiendo la replicación en las células basales, las células “hijas” VPH+ migran de la capa basal y comienzan a diferenciarse. En la capa suprabasal, estas células son inducidas para entrar en la fase S, resultando en la amplificación del genoma viral (de 20 a 50 copias por célula), expresión de la transcripción tardía, producción de proteínas de cápside y, finalmente, ensamble de toda la progenie de viriones. La amplificación del DNA viral y la producción de su progenie solamente se observa en el estrato más superficial diferenciado del epitelio escamoso. Sin embargo, muchos VPH asociados a cáncer contienen su genoma integrado al DNA del hospedero. 

El VPH codifica para ocho proteínas y solamente dos de éstas (E1 Y E2) son necesarias para iniciar la replicación del DNA viral. Tres de estas proteínas se consideran oncogenes (E5, E6 Y E7). Numerosos estudios han definido el papel crítico de E6 Y E7 en oncogénesis (ya que son marcos de lectura abiertos que afectan a los ratinocitos para la inmortalización in vitro, alterando el grado de proliferación epitelial e interfiriendo con su diferenciación normal), ya que inactivan los genes supresores de tumor y promueven inestabilidad genómica. Estos oncogenes son expresados invariablemente en los carcinomas asociados con VPH y líneas celulares derivadas de estos cánceres.

Un aspecto crucial del mecanismo oncogénico de E6 y E7 involucra su habilidad para unirse e inactivar alrededor de 20 proteínas celulares, dos de las cuales son claves en los puntos de control en el ciclo celular: p53 y proteína supresora retinoblastoma (pRb), respectivamente.

E6 son pequeñas proteínas de aproximadamente 150 aminoácidos y que presentan dos dominios, la cual induce la pérdida de p53, actuado como supresor de tumor, por lo que cuando existe daño en el DNA  durante la replicación, este gen inicia la apoptosis, lo que en condiciones normales previene las mutaciones celulares. Este concepto se relaciona con la transformación celular inducida por en oncogen E6.

E7 es una proteína de bajo peso molecular de aproximadamente 100 aminoácidos, la cual se une a la pRb, aumentando el nivel de p21, lo que puede enfatizar la síntesis de DNA y la apoptosis, o bien causar crecimiento desordenado.

Eta integración de genomas (del huésped y virales) invariablemente contienen los genes virales intactos E6 y E7 expresados siempre en las células cancerosas y, en consecuencia, involucradas en el proceso de carcinogénesis; por lo tanto, esta integración es la causa del incremento en su expresión, lo que sugiere que E6 y E7 contribuyen al desarrollo de CaCu.     

Teoría genética.

El desarrollo de las células humanas normales depende principalmente de la información contenida en los cromosomas de las células. Los cromosomas son moléculas grandes de ADN (conocido en inglés como DNA). El ADN es la estructura química que porta las instrucciones para casi todo lo que hacen nuestras células. Por lo general nos parecemos a nuestros padres porque ellos son la fuente de nuestro ADN. Sin embargo, el ADN afecta algo más que nuestra apariencia externa. Algunos genes (contenedores de nuestro ADN) tienen las instrucciones para controlar cuándo crecen y se dividen nuestras células. Ciertos genes que promueven la división celular se denominan oncogenes. Otros que retardan la división celular o que hacen que las células mueran en el momento apropiado se llaman genes supresores de tumores. Los cánceres pueden ser causados por mutaciones (defectos en los genes) del ADN que activan a los oncogenes o desactivan a los genes supresores de tumores.

Clasificaciones.

El objetivo es el correcto estadiaje de los diferentes tumores enfocado hacia el

manejo clínico, decisión terapeutica (primaria o adyuvante), evaluación tras tratamiento

o pronóstico y, unificación de criterios para proyectos de investigación y trasmisión de

datos entre centros. Para ello era necesario un sistema que aplicable a tumores de

cualquier origen anatómico e histológico al que a la aproximación clínica pueda añadírsele

información aportada por otros métodos

FIGO

Estadio I

El carcinoma de estadio I se limita estrictamente al cuello uterino. No se debe tomar en cuenta la extensión al cuerpo uterino. El diagnóstico de los estadios IA1 y IA2 debe hacerse a partir de los exámenes microscópicos de un tejido extirpado, preferentemente un cono, que rodee la lesión entera.  Estadio IA: Cáncer invasor identificado a través de un examen microscópico únicamente. La invasión se limita a la invasión del estroma medida con un máximo de 5 mm de profundidad y 7 mm de extensión horizontal. Estadio IA1: La invasión medida en el estroma no supera 3 mm de profundidad y 7 mm de diámetro. Estadio IA2: La invasión medida en el estroma está entre 3 y 5 mm de profundidad y no supera 7 mm de diámetro. Estadio IB: Las lesiones clínicas se limitan al cérvix, o las lesiones preclínicas son mayores que en el estadio IA. Toda lesión macroscópicamente visible incluso con una invasión superficial es un cáncer de estadio IB. Estadio IB1: Lesiones clínicas de tamaño máximo de 4 cm. Estadio IB2: Lesiones clínicas de tamaño superior a 4 cm. Estadio II El carcinoma de Estadio II se extiende más allá del cérvix, pero sin alcanzar las paredes pelvianas. Afecta la vagina, pero no más allá de sus dos tercios superiores. Estadio IIA: Ninguna afección parametrial evidente. La invasión afecta los dos tercios superiores de la vagina. Estadio IAB: Afección parametrial evidente, pero la pared pelviana no está afectada.

Estadio III
El carcinoma de estadio III se extiende hacia la pared pelviana. En el examen rectal, todas la zonas están invadidas por el cáncer entre el tumor y la pared pelviana. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina. Todos los cánceres con una hidronefrosis o una disfunción renal son cánceres de estadio III. Estadio IIIA: Ninguna extensión en la pared pelviana, pero afección del tercio inferior de la vagina. Estadio IIIB: Extensión a la pared pelviana, hidronefrosis o disfunción renal.
Estadio IV
El carcinoma de estadio IV se extiende más allá de la pelvis verdadera o invade la mucosa de la vejiga y/o del recto. Estadio IVA: Extensión del tumor a los órganos pelvianos cercanos. Estadio IVB: Extensión a los órganos distantes

TNM

Tumor primario (T)

TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ (cáncer inicial que no se ha diseminado a tejidos vecinos)

T1, T2, T3, T4 Tamaño y/o extensión del tumor primario

Ganglios linfáticos regionales (N)

NX No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales

N0 No existe complicación de ganglios linfáticos regionales (no se encontró cáncer allí)

N1, N2, N3 Complicación de ganglios linfáticos regionales (número y/o extensión de

diseminación)

Metástasis distante (M)

MX No es posible evaluar una metástasis distante

M0 No existe metástasis distante (el cáncer no se ha diseminado a otras partes del

cuerpo)

M1 Metástasis distante (el cáncer se ha diseminado a partes distantes del cuerpo)

Histológica

Tipos histológicos de cáncer cervicouterino

La Organización Mundial de la Salud (WHO) reconoce dos tipos histológicos principales de cáncer invasivo: Carcinoma de células escamosas, que constituye cerca del 75% de todos los casos y el adenocarcinoma que constituye cerca del 15-25% de todos los casos. Otros tipos de carcinoma como el carcinoma adenoescamoso, carcinoma adenoide quístico y carcinoma metastásico constituyen el restante 3-5% de casos.10 Las técnicas de detección oportuna han disminuido la mortalidad principalmente debidas al carcinoma de células escamosas; sin embargo, la prevalencia del adenocarcinoma no ha tenido un impacto significativo por la realización de Papanicolaou.

Carcinoma de células escamosas del cérvix

Éstos son a su vez clasificados a su vez en queratinizados o no queratinizados. Los carcinomas queratinizados pueden ser bien diferenciados o moderadamente diferenciados y están compuestos de grandes células tumorales. Los carcinomas no queratinizados (carcinomas pobremente diferenciados) pueden ser de tipo de células grandes o de células pequeñas. Los cánceres verrucosos verdaderos del cérvix son raros.

Adenocarcinoma cervical

Son menos frecuentes y a pesar que cada tipo es

diferente histológicamente no es infrecuente que dos o

más formas histológicas de adenocarcinoma se encuentren en el mismo tumor. Típicamente surgen del endocérvix, pueden ser más difíciles de detectar por inspección visual del cérvix. El tipo de adenocarcinoma más frecuentemente encontrado en el cuello uterino es el adenocarcinoma mucinoso de tipo endocervical. Estos tumores pueden infiltrar de manera profunda hacia el estroma del cérvix, algunas veces con extensión parametrial y metástasis a ganglios sin una destrucción importante del exocérvix. Además existen otras variantes histológicas que incluyen el carcinoma endometrioide, villoglandular, mesonéfrico seroso, tipo intestinal y en anillo de sello. El adenocarcinoma de células claras del cérvix es asociado con la exposición in utero al dietiletilbestrol (DES), diagnosticado en mujeres jóvenes, se ha asociado a células de apariencia benigna, tiende a ser recurrente.

Carcinoma adenoescamoso

Consiste en un componente glandular maligno y un componente escamoso maligno, ocupando aproximadamente la tercera parte de los carcinomas cervicales con diferenciación glandular, es pobremente diferenciado, algunas veces se asocia a eosinofilia, de crecimiento rápido, con una diseminación regional temprana y un incrementado riesgo de recurrencia después de la terapia quirúrgica o radioterapia.

NIC

La NIC puede detectarse por examen microscópico de las células cervicales en un frotis teñido por la técnica de Papanicolaou. En estas preparaciones citológicas, se evalúan los cambios de cada célula para el diagnóstico y la clasificación de NIC. En cambio, el examen histológico de los tejidos permite examinar otras características. Evaluar citológicamente la NIC basándose en los cambios nucleares y citoplasmáticos suele ser muy difícil. La hipertrofia nuclear y los cambios de tamaño y forma son características constantes de todas las células displásicas. La mayor intensidad tintorial (hipercromasia) es otra característica destacada. Las células displásicas siempre presentan distribución irregular de la cromatina, como en grumos. Los núcleos anormales en las células superficiales o intermedias indican una NIC de bajo grado (las figuras mitóticas y los nucléolos visibles son poco comunes en estos frotis), mientras que la anomalía de los núcleos de células parabasales y basales indica NIC de alto grado. El tamaño del núcleo respecto de la cantidad relativa de citoplasma (relación núcleo/citoplasma) es una de las bases más importantes para evaluar el grado de NIC.

El diagnóstico final de NIC se establece por examen histopatológico de una biopsia cervical con sacabocados o una muestra de escisión. Se valora si una muestra tisular cervical presenta NIC y en qué grado, en función de las características histológicas de diferenciación, maduración y estratificación de las células y de las anomalías de los núcleos. Para clasificar la NIC se observa la proporción del espesor epitelial que presenta células maduras y diferenciadas. Los grados más avanzados de NIC suelen tener una mayor proporción del espesor epitelial con células indiferenciadas y solo una delgada capa superficial de células maduras, diferenciadas. Al realizar el diagnóstico se evalúan anomalías nucleares como la dilatación, la mayor relación núcleo/citoplasma, la hipercromasia, el polimorfismo y la variación del tamaño nuclear (anisocariosis). A menudo existe una fuerte correlación entre la proporción del epitelio que presenta maduración y el grado de anomalía nuclear. Las figuras mitóticas de las células en división son poco frecuentes en el epitelio normal y, cuando existen, se ven solo en la capa parabasal. Conforme se incrementa la gravedad de la NIC aumenta el número de figuras mitóticas, que pueden verse en las capas epiteliales superficiales. Cuanto menos diferenciado es un epitelio, más alto es el nivel en que pueden verse figuras mitóticas. Las configuraciones anormales de las figuras mitóticas también se tienen en cuenta al establecer el diagnóstico final. En la NIC 1 existe buena maduración, con mínimas anomalías nucleares y pocas figuras mitóticas. Las células indiferenciadas se encuentran en las capas epiteliales más profundas (tercio inferior). Se observan figuras mitóticas, pero no muchas. Pueden verse cambios citopáticos debidos a la infección por el VPH en todo el espesor del epitelio. La NIC 2 se caracteriza por cambios celulares displásicos restringidos sobre todo a la mitad o los dos tercios inferiores del epitelio, con anomalías nucleares más marcadas que en la NIC 1. Pueden verse figuras mitóticas en toda la mitad inferior del epitelio.

En la NIC 3, la diferenciación y la estratificación pueden faltar por completo o existir solo en el cuarto superficial del epitelio, con abundantes figuras mitóticas. Las anomalías nucleares aparecen en todo el espesor del epitelio. Muchas figuras mitóticas tienen formas anormales.

Cuadro clínico.

Las mujeres con cánceres de cuello uterino en etapa temprana y precánceres usualmente no presentan síntomas. Los síntomas a menudo no comienzan hasta que un cáncer se torna invasivo y crece hacia el tejido adyacente. Cuando esto ocurre, los síntomas más comunes son: 

Sangrado vaginal anormal, tal como sangrado después del coito vaginal, sangrado después de la menopausia, sangrado y manchado entre periodos y periodos menstruales que duran más tiempo o con sangrado más profuso de lo usual. También puede ocurrir sangrado después de una ducha vaginal o después del examen pélvico. 

Una secreción vaginal inusual (la secreción puede contener algo de sangre y se puede presentar entre sus periodos o después de la menopausia). 

Dolor durante las relaciones sexuales (coito). Estas señales y síntomas también pueden ser causados por otras condiciones que no son cáncer de cuello uterino. Por ejemplo, una infección puede causar dolor o sangrado. Aun así, si usted tiene alguna de estos signos u otros síntomas sospechosos, es importante que vea a su médico de inmediato. Ignorar los síntomas puede permitir que el cáncer progrese a una etapa más avanzada y que se reduzcan sus probabilidades de un tratamiento eficaz. Lo mejor es que no espere a que aparezcan los síntomas. Hágase pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos regulares. 

Diagnóstico.

Las infecciones por VPH pueden resultar, como ya se ha mencionado, en diversas arrugas anogenitales. Sin embargo, en la mayoría de los individuos infectados, las lesiones no son visibles. En ausencia de manifestaciones clínicas, los signos de la infección genital con VPH pueden ser difíciles de detectar. El tiempo comprendido entre la infección entre la infección inicial y la aparición de las formas productivas puede variar, dependiendo de los títulos del virus infectante y posiblemente también de la naturaleza del tipo viral infectante.  Para esto se debe realizar una exploración vaginal, colposcopia (donde se identifican las zonas alteradas por medio de la prueba de Schiller, posteriormente se toma una biopsia que puede ser en sacabocados o en cono y de estas muestras se realizará la caracterización por medio de clasificación histológica, FIGO, Beteshda, Histológica y TNM.  

Tratamiento por etapas.

Las opciones para tratar a cada paciente con cáncer de cuello uterino dependen de la etapa de la enfermedad. La etapa de un cáncer de cuello uterino describe su tamaño, la profundidad de invasión (cuán profundamente ha crecido hacia el cuello uterino) y hasta dónde se ha propagado.

Para las etapas más tempranas del cáncer de cuello uterino, se puede emplear cirugía o radiación combinada con quimioterapia. Para las etapas más avanzadas, usualmente se emplea radiación combinada con quimioterapia como tratamiento principal. A menudo, la quimioterapia se usa (por sí sola) para tratar el cáncer de cuello uterino avanzado. 

Tratamiento integral del Cáncer cervicouterino.

Medicamentoso: Radioterapia, Quimioterapia

Quirúrgico: 

Histerectomía parcial (no incluye anexos, para no provocar una menopausia pecoz) o total (radical, que incluye anexos)

Criocirugía 

Se coloca una sonda de metal enfriada con nitrógeno líquido directamente en el cuello uterino. Esto destruye las células anormales mediante congelación. Esto se puede hacer en un consultorio médico o en una clínica. Después de la criocirugía, usted puede presentar mucha secreción acuosa de color café durante algunas semanas. La criocirugía se usa para tratar el carcinoma in situ del cuello uterino (etapa 0), pero no el cáncer invasivo. 

Cirugía láser 

Se usa un rayo láser enfocado (a través de la vagina) para vaporizar (quemar) las células anormales o extirpar una porción pequeña de tejido para estudiarlo. Este procedimiento se puede realizar en el consultorio del médico o en la clínica usando una anestésico local (medicina que se usa para adormecer el área). La cirugía por láser se emplea para tratar el carcinoma in situ del cuello uterino (etapa 0). No se usa en el tratamiento del cáncer invasivo. 

Conización 

Se extrae del cuello uterino un pedazo de tejido en forma de cono. Este procedimiento se hace utilizando un bisturí quirúrgico o bisturí láser (biopsia de cono con bisturí frío) o utilizando un alambre delgado calentado mediante electricidad (procedimiento electroquirúrgico, LEEP o LEETZ). 

Cervicectomía 

La mayoría de las mujeres con cáncer de cuello uterino en etapa IA2 y etapa IB son tratadas con histerectomía. Otro procedimiento, conocido como cervicectomía radical, permite a las mujeres ser tratadas sin perder la capacidad de tener hijos. En este procedimiento se extirpa el cuello uterino y la parte superior de la vagina, pero no el cuerpo del útero. El cirujano coloca una sutura "en bolsa de tabaco" para que funcione como abertura artificial del cuello uterino dentro de la cavidad uterina.

Psicológico: El paciente puede recibir terapia y ayuda en todos los procesos que llevará a cabo de parte de un psicooncologo

Bibliografía: 

Chavaro Vicuña N y Col. Cáncer Cevicouterino. 2009. Anales de Radiología. México:1, 61-79.

Barba Evia J. Cáncer cervicouterino. 2009. Rev Mex Patol Clin. 2. pp84-104

Geneva, Switzerland. TNM Classification of malignant tumours, UICC Internation Union against Cancer,  pp155-157; 6th ed. 2002. 

Canalejo J,  Coruña A. TNM. Escala de estadiaje del cáncer. 2004. J Clin

Greene F.  TNM: Our Language of Cancer. CA Cancer J Clin 2004.

54(3):129-30.

Exámenes de laboratorio y gabinete.

Exudado vaginal.

Previa colocación del espéculo, se toma una muestra del fondo del saco posterior con un aplicador estéril. La secreción se descarga en un tubo que contiene 1 ó 2 mL de solución salina, y se traslada al laboratorio donde se centrifuga y se deposita una gota entre el cubre y portaobjetos para observarla en el microscopio.

Para la toma de muestra endocervical, se realiza limpieza del cuello con aplicador grueso de algodón tantas veces como sea necesario. Se tomará la muestra con aplicador estéril, fino, que se rotará en el orificio del cuello alrededor de 30 seg. Luego se extiende la secreción en una lámina portaobjetos para posteriormente realizar tinción de Gram.

Observación en fresco.

La forma más simple de preparar un espécimen para su examen microscópico es hacer una preparación en fresco. Existen dos técnicas, una preparación en fresco simple ("entre porta y cubre") consiste en colocar una gota de líquido con los microorganismos sobre un portaobjetos y a continuación cubrirla con un cubreobjetos. Una preparación en gota pendiente se realiza colocando una gota del material en un cubreobjetos y cubriéndolo con un portaobjetos (invertido) con una excavación central (portaobjetos excavado)

Las preparaciones en fresco se utilizan para observar microorganismos vivos. Por ejemplo, para la búsqueda de Trichomonas vaginalis en secreciones vaginales. Este protozoo de gran movilidad causa inflamación de la vagina y la uretra. Si en la preparación se observan células en forma de huso que se mueven mediante contracciones o sacudidas cruzando el campo, probablemente se tratará de T. vaginalis,pudiéndose efectuar el diagnóstico.

Frotis con tinción de Gram.

La tinción diferencial requiere el uso de al menos 3 reactivos químicos que se aplican en secuencia a un frotis fijado por calor. El primer reactivo es llamado tinción primaria o colorante primario. Su función es impartir color a todas las células. Con el objetivo de establecer un contraste de color, el segundo reactivo usado es un agente decolorante, el cual puede decolorar la célula completa o solo parte de ella. El reactivo final, el colorante de contraste, le da a las células decoloradas un color que contrasta con el del colorante primario. El colorante de contraste no puede ser absorbido por células que no han perdido el colorante primario. De esta manera, tipos de células o sus estructuras se pueden distinguir unas de otras en función del colorante que es absorbido. El método de tinción diferencial más importante usado en bacteriología es la tinción de Gram, llamada así en honor al Dr. Hans Christian Gram. Este método divide las bacterias en dos grandes grupos, las Gram-negativas y las Gram-positivas. Esto es esencial para la clasificación y diferenciación de microorganismos. La reacción a la tinción de Gram está basada en la diferencia en la composición química de la pared celular bacteriana. Las bacterias Grampositivas tienen una gruesa capa de peptidoglicano o mureína, mientras que esta capa es más fina en las Gram-negativas y está rodeada por una bicapa lipídica externa. El Peptidoglicano es un polisacárido formado por dos subunidades químicas, N-acetilglucosamina y acido Nacetilmurámico. 

Siembra en medios generales y específicos.

Uno de los sistemas más importantes para la identificación de microorganismos es observar su crecimiento en sustancias alimenticias artificiales preparadas en el laboratorio. El material alimenticio en el que crecen los microorganismos es el Medio de Cultivo y el crecimiento de los microorganismos es el Cultivo. Se han preparado más de 10.000 medios de cultivo diferentes. Para que las bacterias crezcan adecuadamente en un medio de cultivo artificial debe reunir una serie de condiciones como son: temperatura, grado de humedad y presión de oxígeno adecuadas, así como un grado correcto de acidez o alcalinidad. Un medio de cultivo debe contener los nutrientes y factores de crecimiento necesarios y debe estar exento de todo microorganismo contaminante.

La mayoría de las bacterias patógenas requieren nutrientes complejos similares en composición a los líquidos orgánicos del cuerpo humano.

En los diferentes medios de cultivo se encuentran numerosos materiales de enriquecimiento como hidratos de carbono, suero, sangre completa, bilis, etc. Los hidratos de Carbono se adicionan por dos motivos fundamentales: para incrementar el valor nutritivo del medio y para detectar reacciones de fermentación de los microorganismos que ayuden a identificarlos. El suero y la sangre completa se añaden para promover el crecimiento de los microorganismos menos resistentes.

Medios comunes: Son aquellos que poseen los componentes mínimos para que pueda producirse el crecimiento de bacterias que no necesiten requerimientos especiales. El medio más conocido de este grupo es el agar nutritivo o agar común, que resulta de la adición de agar al caldo nutritivo. Otros representantes de este grupo son el agar tripticase de soja, el agar Columbia, etc.  

Medios selectivos: Son medios utilizados para favorecer el crecimiento de ciertas bacterias contenidas en una población polimicrobiana. El fundamento de estos medios consiste en facilitar nutricionalmente el crecimiento de una población microbiana específica. Un ejemplo de medio selectivo es el caldo selenito, que se utiliza para favorecer el crecimiento de salmonellas y frenar el del resto de enterobacterias. 

Citología exfoliativa.

La citología cervical, prueba de tamiz para la detección oportuna de cáncer cervicouterino, consiste en la obtención de células del endocérvix y exocérvix, su extendido en el portaobjetos, la aplicación de la técnica de tinción de Papanicolaou y la observación al microscopio de la muestra para interpretar los cambios o alteraciones en la morfología de las células.1 La detección oportuna de las lesiones precursoras del cáncer cervicouterino mediante la citología cervical (descritas por George Papanicolaou en 1943)2 en los últimos 50 años ha reducido la mortalidad por cáncer invasor del cérvix en países en los que se ha implementado un programa de detección oportuna de amplia cobertura y elevados estándares de calidad.

Respecto a la detección oportuna, para que este tamiz sea altamente sensible y específi co es necesario que la muestra citológica contenga células del exocérvix y endocérvix, que estas sean adecuadamente extendidas en el portaobjetos y fi jadas correctamente, además de la aplicación adecuada de la técnica de tinción de Papanicolaou e interpretación apropiada de los cambios morfológicos celulares.

Este sistema de reporte establece los criterios mínimos de celularidad y visibilidad, tanto glandular como escamosa, y subraya la importancia de las células endocervicales o de la zona de transformación como indicador principal para la calidad de la toma de la muestra. Con ello deja en otro rango los elementos celulares del exocérvix (células escamosas), puesto que éstas no califi can para decidir si la muestra es satisfactoria para evaluación y únicamente se refi ere a indicadores de calidad, entre los que destacan celularidad mínima (8000 a 12 000 células escamosas) y visibilidad de las mismas (mínimo 25 % de células escamosas sobrepuestas)

Clasificación citológica de Papanicolaou.

La prueba de Papanicolaou es una prueba de selección para determinar la presencia o la posibilidad de padecer cáncer de cuello uterino. Sirve como un examen de selección que determina posibles candidatos para realizar pruebas más específicas, como son la colposcopia, o incluso la biopsia.

La clasificación numérica de Papanicolaou en 5 clases o grados progresivos (I, II, III, IV, V), es exclusivamente citológica y el resto de las nomenclaturas que surgieron posteriormente muestran los hallazgos citológicos estrechamente ligados a los histológicos. Clasificación de Papanicolaou.

Clase I: Dentro de límites normales con respecto al cáncer cervicouterino. 

Clase II: Compatible con un proceso inflamatorio sin orientar a una causa determinada. 

Clase III: Sospecha de cáncer. 

Clase IV: Carcinoma in situ. 

Clase V: Carcinoma invasor. 

De ésta manera, debemos entender cada clase de Papanicolaou como: Benigno, Indicador de metaplasma/displasia, Sospechoso para malignidad, Positivo a malignidad y Positivo para invasor, respectivamente

Clasificación citopatológica de Bethesda.

Anormalidades de células epiteliales escamosas.

células de significado indeterminado (células escamosas atípicas)

Lesiones escamosas intraepiteliales.

lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (asociado con NIC1)

Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (asociado con NICll , NIClll y Cácer in situ. 

Colposcopía.

Consiste en el examen del exocérvix a través del colposcopio que es un microscopio de pie binocular con sistema de iluminación y fue ideado por Hinselmann. Actualmente tiene una magnificación de entre 10 y 20 aumentos y hasta de 60; algunos colposcopios son equipados con cámara para fotografiar las lesiones y con circuito cerrado de televisión para mostrar las lesiones a educandos y a las mismas pacientes. La colposcopia no desplaza a otros instrumentos de diagnóstico como serían la biopsia por ponchamiento o conizaciones de cuello uterino; pero indudablemente es un importante instrumento de trabajo. El colposcopista está entrenado para ver áreas de displasia celular y anormalidades vasculares o del tejido no visible a ojo "desnudo", a las cuales se les puede realizar biopsia por ponchamiento. Esta técnica ha reducido el número de conizaciones (biopsia por cono

del cuello uterino) y amputaciones de cuello para confirmar un diagnóstico por pruebas citológicas alteradas, al agregarse entre las herramientas de trabajo del ginecólogo, además de la criocirugía y el asa diatérmica o loop electrosurgical excision procedure (LEEP) que describiremos más adelante. 

Técnicas de preparación (ácido acético, Schiller)

Expuesto el cuello uterino con espéculo o valvas, se procede a limpiar la zona con ácido acético (lo que ayuda a hacer más visibles las lesiones), posteriormente se  aplica una solución yodoyodurada, por lo cual el epitelio poliestratificado normal del exocérvix y la vagina que contiene glucógeno, se tiñe de rojo caoba, mientras que las zonas carentes de glucógeno resultan ser yodo-negativas y conservan su color claro, o sea, no se tiñen con la solución. Las zonas yodo-negativas constituyen alteraciones del epitelio (ectopia, inflamación, displasias o neoplasias), es decir la prueba de Schiller es positiva. Por tanto, estas mujeres necesitan estudios especiales como son la colposcopia y la biopsia dirigida.

Biopsia.

Existen varios tipos de biopsias que se utilizan para diagnosticar un cáncer o un precáncer de cuello uterino. Si la biopsia puede extirpar completamente todo el tejido anormal, éste puede que sea el único tratamiento necesario. En algunos casos, se requiere un tratamiento adicional del cáncer o del precáncer. 

Biopsia colposcópica (sacabocados)

Para este tipo de biopsia, un doctor u otro proveedor de atención médica examina primero el cuello uterino con un colposcopio para detectar áreas anormales. El doctor utiliza unas pinzas de biopsia para extirpar una pequeña sección (de aproximadamente 1/8 de pulgada) del área anormal en la superficie del cuello uterino. El procedimiento de biopsia puede causar dolor de calambres leve o dolor de breve duración y es posible que presente posteriormente un ligero sangrado. Algunas veces, se usa un anestésico local para anestesiar el cuello uterino antes de la biopsia. 

Curetaje endocervical (raspado endocervical) 

 Algunas veces, la zona de transformación (el área en riesgo de infección con VPH y precáncer) no se puede ver con el colposcopio. En esa situación, se tiene que hacer algo distinto para examinar esa área y determinar si hay cáncer. Esto significa hacer un raspado en el endocérvix al insertar un instrumento estrecho (la cureta) en el canal endocervical (el conducto entre la parte externa del cuello uterino y la parte interna del útero). La cureta se usa para raspar el interior del canal y extraer algo de tejido que luego se envía al laboratorio para un examen. Después de este procedimiento, las pacientes pueden sentir retorcijones y también pueden presentar algo de sangrado. Por lo general, este procedimiento se lleva a cabo durante el mismo tiempo que la biopsia colposcópica. 

Biopsia de cono 

En este procedimiento, también conocido como conización, el doctor extrae del cuello uterino un fragmento de tejido en forma de cono. La base del cono está constituida por el exocérvix (la parte externa del cuello uterino), y la punta o ápice del cono está formada por el canal endocervical. La zona de transformación (el límite entre el exocérvix y el endocérvix) está contenida dentro del cono. Esta es el área del cuello uterino donde es más probable que se origine un cáncer o un precáncer. La biopsia de cono se puede usar como tratamiento para extirpar por completo muchos precánceres, así como tumores cancerosos en etapas muy tempranas. Hacerse una biopsia de cono no evitará que la mayoría de las mujeres queden embarazadas, aunque las mujeres a quienes se les extirpa una gran cantidad de tejido mediante la biopsia pueden tener un riesgo mayor de partos prematuros.

Lesiones cervicales.

Pólipos cervicales 

Un pólipo es un tumor benigno del cuello uterino, pediculado o sesil, que suele apreciarse a simple vista, asomando por el orificio cervical externo. Lo más frecuente es que sea asintomático, aunque puede asociarse con leucorrea o hemorragia intermenstrual o postcoital. Es una de las tumoraciones más frecuentes del aparato genital. Suele aparecer alrededor de los 50 años y en multíparas.

Aunque su etiología se desconoce, se piensa en tres tipos de factores:

Infección crónica, que produciría una hiperplasia de uno de los pliegues de los surcos glandulares.

Factor hormonal: los estrógenos podrían ser los responsables provocando una proliferación del epitelio y tejido conjuntivo; esta hipótesis se basa en que casi siempre se da en mujeres multíparas, teniendo en cuenta que, durante el embarazo, el cuello estaría sometido de forma continua al estímulo hormonal. La relación con el hiperestrogenismo parece convincente, ya que los pólipos suelen asociarse con hiperplasia endometrial. Algunos creen que los pólipos son en principio unas lesiones vasculares producidas por un estasis de esta zona. Posiblemente en el origen de los pólipos mucosos intervengan los tres tipos de factores.

Macroscópicamente, suele presentarse como una pequeña masa alargada y redondeada, aunque hay casos descritos de varios centímetros de longitud. La base de implantación suele estar en el canal cervical. Su coloración suele ser rosada (mucoso) o morada (fibroso, angiomatoso). Mediante colposcopia, después de la aplicación del ácido acético, la superficie adopta aspecto de racimo de uvas si se halla recubierto de epitelio columnar, o bien aparece lisa si está recubierto de epitelio metaplásico. Los pólipos no se tiñen con lugol.

Histología.

El estroma del pólipo consiste en tejido conectivo que contiene vasos sanguíneos dilatados y de pequeño calibre en su parte central. A menudo se identifica extravasación asociada de sangre e infiltración del estroma con células inflamatorias. La superficie está recubierta de epitelio columnar, que puede poner de manifiesto una metaplasia escamosa; en algunos casos puede hallarse recubierta de epitelio escamoso estratificado maduro. Pueden distinguirse tres tipos de pólipos según su composición. La variedad mucosa es la más frecuente, mientras que los tipos fibroso y angiomatoso lo son mucho menos.

Diagnóstico diferencial.

Los pólipos se identifican fácilmente durante la inspección clínica y la colposcopia; aunque puede ser necesario diferenciarlos del mioma pediculado, pólipos endometriales que se originan a nivel bajo en la cavidad uterina y adenocarcinoma del cuello uterino en el orificio externo.

Curso clínico.

Un pólipo cervical puede presentar tres secuelas diferentes:

Metaplasia: es frecuente la presencia de transformación metaplásica; a menudo se produce en el extremo del pólipo, mientras que la porción intracervical no se modifica.

Isquemia y necrosis: aunque no son frecuentes, es mas probable que se produzcan a consecuencia de torsión en pólipos con pedículo largo y fino; debido a la necrosis subsiguiente en ocasiones el pólipo puede desaparecer de forma espontánea.

Transformación maligna: en caso de pólipo cervical, los cambios malignos son excepcionales (0,2-1%). El tipo más común es el carcinoma de células escamosas; el adenocarcinoma es menos frecuente, y el sarcoma excepcional. En caso de cambio maligno, es importante saber si el pedículo o su base están afectados por el proceso neoplásico.

Tratamiento.

El tratamiento debe ser siempre la extirpación.

Por torsión: con una pinza, preferentemente de anillos, se sujeta el pólipo y se torsiona dando vueltas a la pinza hasta desprenderlo. Algunos proponen legrar la base de implantación.

Mediante electrocoagulación: con asa de diatermia y previa infiltración de anestesia local se extirpan aquellos pólipos de gran tamaño o base de implantación amplia. Todo pólipo extirpado debe ser enviado al laboratorio para su estudio. Es importante excluir la presencia de otros pólipos en el conducto endocervical, y establecer si el pólipo es simplemente un “centinela”, esto es, si se halla asociado con otras lesiones menos evidentes del endometrio (p.ej. hiperplasia polipoidal o adenocarcinoma).

Quistes

Aunque rara vez, pueden aparecer lesiones benignas en el cuello a partir de los restos del conducto de Wolf; se trata de quistes que surgen entre la cara anterior y la línea media del ectocérvix, y llegan a ser tan pequeños que recuerdan a los quistes de Naboth, pero alejados del orificio cervical externo; otras veces tienen aspecto nodular. El diagnóstico es siempre anatomopatológico.

Ectropión

El ectropión se define como la eversión del epitelio cilíndrico endocervical hacia el exocérvix, presentándose generalmente como una alteración que rodea el orificio cervical externo. La eversión del epitelio cilíndrico se caracteriza por ser más pronunciada en los bordes anterior y posterior del exocérvix y menor en sus porciones laterales. Es un proceso normal y fisiológico. Generalmente en el ectropión observamos el desplazamiento de toda la mucosa, con inclusión de las criptas y el estroma subyacente.

La manifestación clínica de la ectopia, sobre todo cuando es extensa, es la presencia de leucorrea mucosa que aumenta a la mitad del ciclo con el aumento de estrógenos y la ovulación. Esto es debido a la hipersecreción del epitelio ectópico produciendo aumento del moco. Los síntomas comúnmente presentes en el ectropión son: sangrado poscoital y por contacto.

Se ha documentado que el epitelio columnar expuesto, tiene una respuesta de inmunidad celular menor, en comparación con el epitelio escamoso. Mostrando por esto una mayor predispoción de las pacientes con ectropión a enfermedades como HIV y la infección por el virus del papiloma humano. El principal origen del ectropión cervical es infeccioso así como factores mecánicos y congénitos; alrededor del 50% de las mujeres con leucorrea crónica presentan dicha alteración

Úlceras

Se van a producir generalmente en las mujeres con prolapso grave. El roce del exocérvix con la ropa lesiona su epitelio, que desaparece dejando al descubierto una superficie más o menos extensa de tejido conjuntivo que sangra al contacto. Estas lesiones suelen infectarse, recubriéndose de finas capas de color negruzco y otras veces con zonas amarillentas. Los cuellos con erosiones infectadas suelen hipertrofiarse, adquiriendo un volumen considerable, lo que es mucho más llamativo si se tiene en cuenta que, generalmente, se trata de postmenopáusicas, a veces ancianas, que suelen tener un útero atrófico. El tratamiento, además de tratar la infección, consiste en la corrección del prolapso y la extirpación del cuello, o bien la histerectomía vaginal, que en estos casos suele ser más sencilla.

Desgarros

Los más frecuentes son de causa obstétrica, y la mayoría de las veces se van a producir en partos instrumentales. Lo habitual es que se diagnostiquen y reparen durante el parto, pero también el diagnóstico puede efectuarse años más tarde. Generalmente, van a ser pequeños y no producen ningún tipo de trastorno, pero en ocasiones son tan grandes que pueden provocar hemorragia intensa. También pueden ser consecuencia de la dilatación del cuello para realizar un legrado o una histeroscopia. Las secuelas de los desgarros pueden ser la insuficiencia cervical y la infección. En ocasiones los desgarros afectan al orificio cervical interno, produciendo una insuficiencia cervical, que puede ser la causa de abortos tardíos y de partos pretérmino; los grandes desgarros pueden también producir la salida del epitelio endocervical al ambiente vaginal, favoreciendo las infecciones. El tratamiento de la insuficiencia cervical será el cerclaje.

Laceraciones 

Las laceraciones cervicales ocurren más comúnmente durante el parto, pero también pueden ser secundarias a trauma iatrogénico, como una dilatación mecánica del canal cervical previo a un legrado uterino por aborto espontáneo o provocado. Por lo general, se localizan en posición 3 o 6 en sentido horario y son debidas a maniobras de tracción intensa del cérvix con una pinza sujetadora de Possi

Miomas

Los leiomiomas uterinos son neoplasias benignas que derivan del músculo liso uterino. Van a estar constituidos por fibra muscular lisa con un estroma conjuntivo en cantidad variable. Habitualmente los miomas se localizan en el cuerpo uterino, y más raramente en el cuello, donde lo hacen aproximadamente un 10% En este último caso pueden asentar en el ectocervix, pudiendo formarse miomas pediculados que son visibles en la exploración con espéculo y que tienen un aspecto parecido al de un pólipo cervical, aunque con una dureza característica. Otras veces crecen hacia la porción supravaginal, distorsionando la forma del cuello. A diferencia de los de localización corporal, los miomas del cuello se clasifican según su crecimiento en: intraligamentarios, subvesicales, rectovaginales, de desarrollo intravaginal con base sesil o pediculado en el exocervix, y polipoide con base de implantación en el canal cervical. Pueden constituir una causa poco frecuente de esterilidad por obstrucción mecánica o distorsión del conducto cervical.

Bibliografía: 

Valencia Madera I. EVALUACIÓN ACTUALIZADA Y MANEJO PRÁCTICO DEL FACTOR CERVICAL DE INFERTILIDAD. 2006. Rev Per Ginecol Obstet;52(1):80-88

Ortiz Ruiz M. Miomatosis uterina.  2009. Anales Médicos Vol. 54, Núm. 4, pp. 222 - 233

Exploración ginecológica.

La exploración ginecológica debe realizarse en circunstancias basales (sin higiene

previa) y de forma metódica.

Inspección y palpación de genitales externos.

El explorador debe observar:

• Distribución – calor y textura del vello púbico. 
• En la piel observar la presencia de dermatitis – fístulas, nódulos, granulomas etc… 
• En labios mayores descartar ulceras, cambios de color, forúnculos, papilomas. 
• Situado por dentro y entre los labios mayores, en la línea media está el clítoris con los labios menores. 
• El clítoris suele tener 1.5 cm de longitud y color gris azul, los labios menores comienzan en la línea media por arriba del clítoris y se extienden hacía atrás, para terminar en la línea media del introito vaginal En esta zona deben buscarse, úlceras, leucoplaquias, condilomas. 
• Debajo de la unión de los labios menores en la zona de la horquilla, se encuentra el Rafé medio que termina en el ano; descartar cicatrices en esta zona.

Palpación: Tacto vaginal (manual y bimanual).

Debe practicarse siempre con la paciente en una posición ginecológica correcta, debe ser previamente informada con respecto al procedimiento y al examen que se le va a practicar. El examinador debe preferiblemente estar acompañado por una auxiliar. La mano exploradora debe tener un guante fino, después de separar los labios y de inspeccionar el introito vaginal, se introduce el dedo índice y medio de la mano derecha previamente impregnados de lubricante.

Para la palpación del útero y anexos se utiliza la palpación bimanual que sigue y complementa el tacto vaginal y puede ser: Palpación vagino - abdominal – vagino rectal o recto abdominal. En la vagina analizar amplitud, longitud, estado de las paredes(elasticidad).

En este vídeo se complementa la sección de Anatomía de genitales externos e internos, se da una introducción hacia la exploración armada que se describirá posteriormente y se da la técnica y utilidad de la palpación manual y bimanual.

Inspección armada.

El espéculo vaginal permite efectuar inspección directa de paredes vaginales y del cuello del útero. Antes de introducir el espéculo se colocan dos dedos del examinador en el introito inmediatamente después del himen y se hace presión suave hacia abajo; simultáneamente, se pide a la paciente que puje para descartar: Uretrocele, Cistocele, Rectocele, Histerocele. Después de la inspección general se humedece el espéculo vaginal con agua, se separan los labios con los dedos y sosteniendo el espéculo con las hojas cerradas se introduce formando un ángulo algo por arriba de la horizontal, al invertir el espéculo, se dirigen las hojas hacia atrás lo mas que permita la hoja posterior. Después se abre el espéculo suavemente y se observan cuello uterino y paredes vaginales (todo esto se observa en el vídeo anterior)

Esta técnica se utiliza para poder observar cualquier anormalidad y realizar la prueba de Papanicolaou, conocida por nosotros como prueba citológica antes de realizar el examen bimanual.

La toma de muestra para extendidos vaginales debe realizarse con precaución y sin manipulaciones intravaginales anteriores. Para ello la paciente no debe haber realizado el coito en las últimas 48 horas ni haber recibido irrigaciones vaginales. La toma para el estudio orgánico o la pesquisa del cáncer cervicouterino se debe hacer directamente del exocérvix en la zona escamocolumnar mediante raspado superficial, con la espátula de Ayre o un depresor. Luego se tomará otra muestra del fondo del saco posterior.

Inspección de mamas.

EXAMEN FÍSICO DE LAS MAMAS

La mama es un órgano par situado en la parte anterior del tórax. Para su mejor exploración la dividimos en regiones: 1. La periareolar. 2. El cuadrante superoexterno. 3. El cuadrante inferoexterno. 4. El cuadrante superointerno. 5. El cuadrante inferointerno. El cáncer se presenta con mayor frecuencia en el cuadrante superoexterno.

INSPECCIÓN

Mediante la inspección podemos determinar: nú- mero, simetría, posición, tamaño, apariencia, superficie de las mamas, pezones y retracción de la piel. Cada mujer posee sus propias peculiaridades. En las jóvenes, las mamas se ven erguidas en forma cónica; en las delgadas, el pezón y la areola se hallan al nivel del cuarto espacio intercostal. En las obesas, las mamas pueden descender a veces, como ocurre en ocasiones después de la lactancia, ya que no existe la costumbre de realizar ejercicios puerperales para mantener la firmeza de los pectorales. En las ancianas, los fenómenos de atrofia, soporte y tono muscular, que se inician en la menopausia y se extienden hasta la senectud, van a ofrecer a las mamas un aspecto colgante con una declinación mayor de los pezones.

La inspección de las mamas se considera completa cuando se tienen en cuenta características de la piel y del pezón, tales como enrojecimiento, edema, piel de "naranja", relieve, o prominencia y simetría.

En los pezones se valorarán:

1. Pérdidas: que pueden ser transparentes, sanguinolentas, amarillas, azules o verdosas y también lechosas o purulentas.

2. Asimetría: no necesariamente tiene que ser patológica.

Los pezones invertidos o aplanados carecen de significación si la paciente refiere que así han sido desde joven. Tanto en el cáncer de mama como en los procesos inflamatorios, puede observarse un hundimiento u hoyuelo; por lo tanto, cuando no se comprueba a simple vista debemos orientar algunos movimientos que nos permita detectarlo precozmente. Este signo se origina por la retracción de los ligamentos de suspensión como consecuencia de la toma o infiltración de los ligamentos de Cooper.

Tales movimientos consisten en:

1. Elevación de los brazos hacia la cabeza.

2. Unión de ambas manos hacia delante, presionándolas para que contraigan los músculos pectorales.

3. Colocación de las manos sobre la cadera, comprimiéndolas fuertemente, con lo cual se pueden evidenciar depresiones o retracciones.

4. También es posible realizar otras maniobras combinadas, entre ellas la de Haagensen; en ésta la paciente se coloca de pie y con las piernas unidas, descansando sus manos sobre las del explorador, quien le pide que se incline hacia delante flexionando el tronco. Cuando no existe una lesión maligna, las mamas se proyectan hacia delante; pero si una se mantiene atrás o ambas, ello significa que una tumoración está afectando los pectorales y que la infiltración es profunda.

La inspección se cumple íntegramente cuando observamos también las regiones supraclaviculares y axilares.

Palpación.

La palpación puede realizarse con la paciente de pie o acostada. Si está acostada se recomienda colocarle una almohadilla debajo del hombro correspondiente a la mama que se va a examinar, por cuanto facilita una mejor exploración. Esta última debe ser sistemática.

Examen de mamas:

a) paciente sentada con los brazos al lado del cuerpo para inspeccionar simetría, aspecto y depresiones

b) paciente sentada haciendo presión con los brazos en las caderas para tensionar los músculos pectorales y observar cualquier depresión

c) paciente sentada con los brazos en alto para inspeccionar la región axilar

d) paciente sentada con los brazos y la cabeza hacia abajo. El médico realizará palpación bimanual de ambas mamas colgantes para inspeccionar la porción glandular de la mama

e) paciente con los brazos extendidos a 60 ó 90° para palpar la región axilar y buscar la presencia de ganglios

f y g) paciente acostada que se palpa ambas mamas, con los brazos en alto y a los lados respectivamente, con el objetivo de identificar cualquier tumoración o secreción por el pezón;

h) paciente sentada o acostada, a la que se le inspecciona la región supraclavicular para identificar ganglios palpables.

Comenzar por la mama supuestamente sana, si la enferma refiere padecer alguna enfermedad. Cuando la paciente está acostada, las mamas se aplanan uniformemente sobre la pared torácica, por ello preferimos esta posición y siempre la indicamos desde el comienzo. Con extrema delicadeza utilizamos la cara palmar de los dedos unidos para hacer ligera presión contra la parrilla costal y palpar primero la región periareolar y luego el cuadrante superoexterno. Después siguiendo un movimiento circular, examinamos todos los cuadrantes y volvemos al punto inicial. La palpación de la mama debe completarse presionando suavemente el pezón entre los dedos índice y pulgar, con el objetivo de investigar la aparición de secreciones.

Es aconsejable, además, la medición de las mamas en sentido longitudinal y transversal. Cuando comprobamos la presencia de un nódulo, debemos precisar los aspectos siguientes:

1. Localización: detallar en qué cuadrante está situado.

2. Tamaño: medir con una cinta métrica su diámetro aproximado.

3. Contorno: precisar si es regular, liso o irregular.

4. Consistencia: determinar si la masa es blanda, quística, firme o dura.

5. Movilidad: definir si se desplaza fácilmente o se mantiene fijo.

6. Sensibilidad: comprobar si provocamos dolor con la palpación.

7. Línea de demarcación: valorar si se facilita o dificulta establecer sus límites. Es conveniente examinar la axila y la región supraclavicular para tratar de descartar la presencia de adenopatías.

Bibliografía:

Orlando Rigol R y Col. Ginecología y Obstetricia. 2004. La Habana, cuba: Editorial Ciencias Médicas.