Lesiones cervicales.

Pólipos cervicales 

Un pólipo es un tumor benigno del cuello uterino, pediculado o sesil, que suele apreciarse a simple vista, asomando por el orificio cervical externo. Lo más frecuente es que sea asintomático, aunque puede asociarse con leucorrea o hemorragia intermenstrual o postcoital. Es una de las tumoraciones más frecuentes del aparato genital. Suele aparecer alrededor de los 50 años y en multíparas.

Aunque su etiología se desconoce, se piensa en tres tipos de factores:

Infección crónica, que produciría una hiperplasia de uno de los pliegues de los surcos glandulares.

Factor hormonal: los estrógenos podrían ser los responsables provocando una proliferación del epitelio y tejido conjuntivo; esta hipótesis se basa en que casi siempre se da en mujeres multíparas, teniendo en cuenta que, durante el embarazo, el cuello estaría sometido de forma continua al estímulo hormonal. La relación con el hiperestrogenismo parece convincente, ya que los pólipos suelen asociarse con hiperplasia endometrial. Algunos creen que los pólipos son en principio unas lesiones vasculares producidas por un estasis de esta zona. Posiblemente en el origen de los pólipos mucosos intervengan los tres tipos de factores.

Macroscópicamente, suele presentarse como una pequeña masa alargada y redondeada, aunque hay casos descritos de varios centímetros de longitud. La base de implantación suele estar en el canal cervical. Su coloración suele ser rosada (mucoso) o morada (fibroso, angiomatoso). Mediante colposcopia, después de la aplicación del ácido acético, la superficie adopta aspecto de racimo de uvas si se halla recubierto de epitelio columnar, o bien aparece lisa si está recubierto de epitelio metaplásico. Los pólipos no se tiñen con lugol.

Histología.

El estroma del pólipo consiste en tejido conectivo que contiene vasos sanguíneos dilatados y de pequeño calibre en su parte central. A menudo se identifica extravasación asociada de sangre e infiltración del estroma con células inflamatorias. La superficie está recubierta de epitelio columnar, que puede poner de manifiesto una metaplasia escamosa; en algunos casos puede hallarse recubierta de epitelio escamoso estratificado maduro. Pueden distinguirse tres tipos de pólipos según su composición. La variedad mucosa es la más frecuente, mientras que los tipos fibroso y angiomatoso lo son mucho menos.

Diagnóstico diferencial.

Los pólipos se identifican fácilmente durante la inspección clínica y la colposcopia; aunque puede ser necesario diferenciarlos del mioma pediculado, pólipos endometriales que se originan a nivel bajo en la cavidad uterina y adenocarcinoma del cuello uterino en el orificio externo.

Curso clínico.

Un pólipo cervical puede presentar tres secuelas diferentes:

Metaplasia: es frecuente la presencia de transformación metaplásica; a menudo se produce en el extremo del pólipo, mientras que la porción intracervical no se modifica.

Isquemia y necrosis: aunque no son frecuentes, es mas probable que se produzcan a consecuencia de torsión en pólipos con pedículo largo y fino; debido a la necrosis subsiguiente en ocasiones el pólipo puede desaparecer de forma espontánea.

Transformación maligna: en caso de pólipo cervical, los cambios malignos son excepcionales (0,2-1%). El tipo más común es el carcinoma de células escamosas; el adenocarcinoma es menos frecuente, y el sarcoma excepcional. En caso de cambio maligno, es importante saber si el pedículo o su base están afectados por el proceso neoplásico.

Tratamiento.

El tratamiento debe ser siempre la extirpación.

Por torsión: con una pinza, preferentemente de anillos, se sujeta el pólipo y se torsiona dando vueltas a la pinza hasta desprenderlo. Algunos proponen legrar la base de implantación.

Mediante electrocoagulación: con asa de diatermia y previa infiltración de anestesia local se extirpan aquellos pólipos de gran tamaño o base de implantación amplia. Todo pólipo extirpado debe ser enviado al laboratorio para su estudio. Es importante excluir la presencia de otros pólipos en el conducto endocervical, y establecer si el pólipo es simplemente un “centinela”, esto es, si se halla asociado con otras lesiones menos evidentes del endometrio (p.ej. hiperplasia polipoidal o adenocarcinoma).

Quistes

Aunque rara vez, pueden aparecer lesiones benignas en el cuello a partir de los restos del conducto de Wolf; se trata de quistes que surgen entre la cara anterior y la línea media del ectocérvix, y llegan a ser tan pequeños que recuerdan a los quistes de Naboth, pero alejados del orificio cervical externo; otras veces tienen aspecto nodular. El diagnóstico es siempre anatomopatológico.

Ectropión

El ectropión se define como la eversión del epitelio cilíndrico endocervical hacia el exocérvix, presentándose generalmente como una alteración que rodea el orificio cervical externo. La eversión del epitelio cilíndrico se caracteriza por ser más pronunciada en los bordes anterior y posterior del exocérvix y menor en sus porciones laterales. Es un proceso normal y fisiológico. Generalmente en el ectropión observamos el desplazamiento de toda la mucosa, con inclusión de las criptas y el estroma subyacente.

La manifestación clínica de la ectopia, sobre todo cuando es extensa, es la presencia de leucorrea mucosa que aumenta a la mitad del ciclo con el aumento de estrógenos y la ovulación. Esto es debido a la hipersecreción del epitelio ectópico produciendo aumento del moco. Los síntomas comúnmente presentes en el ectropión son: sangrado poscoital y por contacto.

Se ha documentado que el epitelio columnar expuesto, tiene una respuesta de inmunidad celular menor, en comparación con el epitelio escamoso. Mostrando por esto una mayor predispoción de las pacientes con ectropión a enfermedades como HIV y la infección por el virus del papiloma humano. El principal origen del ectropión cervical es infeccioso así como factores mecánicos y congénitos; alrededor del 50% de las mujeres con leucorrea crónica presentan dicha alteración

Úlceras

Se van a producir generalmente en las mujeres con prolapso grave. El roce del exocérvix con la ropa lesiona su epitelio, que desaparece dejando al descubierto una superficie más o menos extensa de tejido conjuntivo que sangra al contacto. Estas lesiones suelen infectarse, recubriéndose de finas capas de color negruzco y otras veces con zonas amarillentas. Los cuellos con erosiones infectadas suelen hipertrofiarse, adquiriendo un volumen considerable, lo que es mucho más llamativo si se tiene en cuenta que, generalmente, se trata de postmenopáusicas, a veces ancianas, que suelen tener un útero atrófico. El tratamiento, además de tratar la infección, consiste en la corrección del prolapso y la extirpación del cuello, o bien la histerectomía vaginal, que en estos casos suele ser más sencilla.

Desgarros

Los más frecuentes son de causa obstétrica, y la mayoría de las veces se van a producir en partos instrumentales. Lo habitual es que se diagnostiquen y reparen durante el parto, pero también el diagnóstico puede efectuarse años más tarde. Generalmente, van a ser pequeños y no producen ningún tipo de trastorno, pero en ocasiones son tan grandes que pueden provocar hemorragia intensa. También pueden ser consecuencia de la dilatación del cuello para realizar un legrado o una histeroscopia. Las secuelas de los desgarros pueden ser la insuficiencia cervical y la infección. En ocasiones los desgarros afectan al orificio cervical interno, produciendo una insuficiencia cervical, que puede ser la causa de abortos tardíos y de partos pretérmino; los grandes desgarros pueden también producir la salida del epitelio endocervical al ambiente vaginal, favoreciendo las infecciones. El tratamiento de la insuficiencia cervical será el cerclaje.

Laceraciones 

Las laceraciones cervicales ocurren más comúnmente durante el parto, pero también pueden ser secundarias a trauma iatrogénico, como una dilatación mecánica del canal cervical previo a un legrado uterino por aborto espontáneo o provocado. Por lo general, se localizan en posición 3 o 6 en sentido horario y son debidas a maniobras de tracción intensa del cérvix con una pinza sujetadora de Possi

Miomas

Los leiomiomas uterinos son neoplasias benignas que derivan del músculo liso uterino. Van a estar constituidos por fibra muscular lisa con un estroma conjuntivo en cantidad variable. Habitualmente los miomas se localizan en el cuerpo uterino, y más raramente en el cuello, donde lo hacen aproximadamente un 10% En este último caso pueden asentar en el ectocervix, pudiendo formarse miomas pediculados que son visibles en la exploración con espéculo y que tienen un aspecto parecido al de un pólipo cervical, aunque con una dureza característica. Otras veces crecen hacia la porción supravaginal, distorsionando la forma del cuello. A diferencia de los de localización corporal, los miomas del cuello se clasifican según su crecimiento en: intraligamentarios, subvesicales, rectovaginales, de desarrollo intravaginal con base sesil o pediculado en el exocervix, y polipoide con base de implantación en el canal cervical. Pueden constituir una causa poco frecuente de esterilidad por obstrucción mecánica o distorsión del conducto cervical.

Bibliografía: 

Valencia Madera I. EVALUACIÓN ACTUALIZADA Y MANEJO PRÁCTICO DEL FACTOR CERVICAL DE INFERTILIDAD. 2006. Rev Per Ginecol Obstet;52(1):80-88

Ortiz Ruiz M. Miomatosis uterina.  2009. Anales Médicos Vol. 54, Núm. 4, pp. 222 - 233