Lesiones cervicales.

Pólipos cervicales 

Un pólipo es un tumor benigno del cuello uterino, pediculado o sesil, que suele apreciarse a simple vista, asomando por el orificio cervical externo. Lo más frecuente es que sea asintomático, aunque puede asociarse con leucorrea o hemorragia intermenstrual o postcoital. Es una de las tumoraciones más frecuentes del aparato genital. Suele aparecer alrededor de los 50 años y en multíparas.

Aunque su etiología se desconoce, se piensa en tres tipos de factores:

Infección crónica, que produciría una hiperplasia de uno de los pliegues de los surcos glandulares.

Factor hormonal: los estrógenos podrían ser los responsables provocando una proliferación del epitelio y tejido conjuntivo; esta hipótesis se basa en que casi siempre se da en mujeres multíparas, teniendo en cuenta que, durante el embarazo, el cuello estaría sometido de forma continua al estímulo hormonal. La relación con el hiperestrogenismo parece convincente, ya que los pólipos suelen asociarse con hiperplasia endometrial. Algunos creen que los pólipos son en principio unas lesiones vasculares producidas por un estasis de esta zona. Posiblemente en el origen de los pólipos mucosos intervengan los tres tipos de factores.

Macroscópicamente, suele presentarse como una pequeña masa alargada y redondeada, aunque hay casos descritos de varios centímetros de longitud. La base de implantación suele estar en el canal cervical. Su coloración suele ser rosada (mucoso) o morada (fibroso, angiomatoso). Mediante colposcopia, después de la aplicación del ácido acético, la superficie adopta aspecto de racimo de uvas si se halla recubierto de epitelio columnar, o bien aparece lisa si está recubierto de epitelio metaplásico. Los pólipos no se tiñen con lugol.

Histología.

El estroma del pólipo consiste en tejido conectivo que contiene vasos sanguíneos dilatados y de pequeño calibre en su parte central. A menudo se identifica extravasación asociada de sangre e infiltración del estroma con células inflamatorias. La superficie está recubierta de epitelio columnar, que puede poner de manifiesto una metaplasia escamosa; en algunos casos puede hallarse recubierta de epitelio escamoso estratificado maduro. Pueden distinguirse tres tipos de pólipos según su composición. La variedad mucosa es la más frecuente, mientras que los tipos fibroso y angiomatoso lo son mucho menos.

Diagnóstico diferencial.

Los pólipos se identifican fácilmente durante la inspección clínica y la colposcopia; aunque puede ser necesario diferenciarlos del mioma pediculado, pólipos endometriales que se originan a nivel bajo en la cavidad uterina y adenocarcinoma del cuello uterino en el orificio externo.

Curso clínico.

Un pólipo cervical puede presentar tres secuelas diferentes:

Metaplasia: es frecuente la presencia de transformación metaplásica; a menudo se produce en el extremo del pólipo, mientras que la porción intracervical no se modifica.

Isquemia y necrosis: aunque no son frecuentes, es mas probable que se produzcan a consecuencia de torsión en pólipos con pedículo largo y fino; debido a la necrosis subsiguiente en ocasiones el pólipo puede desaparecer de forma espontánea.

Transformación maligna: en caso de pólipo cervical, los cambios malignos son excepcionales (0,2-1%). El tipo más común es el carcinoma de células escamosas; el adenocarcinoma es menos frecuente, y el sarcoma excepcional. En caso de cambio maligno, es importante saber si el pedículo o su base están afectados por el proceso neoplásico.

Tratamiento.

El tratamiento debe ser siempre la extirpación.

Por torsión: con una pinza, preferentemente de anillos, se sujeta el pólipo y se torsiona dando vueltas a la pinza hasta desprenderlo. Algunos proponen legrar la base de implantación.

Mediante electrocoagulación: con asa de diatermia y previa infiltración de anestesia local se extirpan aquellos pólipos de gran tamaño o base de implantación amplia. Todo pólipo extirpado debe ser enviado al laboratorio para su estudio. Es importante excluir la presencia de otros pólipos en el conducto endocervical, y establecer si el pólipo es simplemente un “centinela”, esto es, si se halla asociado con otras lesiones menos evidentes del endometrio (p.ej. hiperplasia polipoidal o adenocarcinoma).

Quistes

Aunque rara vez, pueden aparecer lesiones benignas en el cuello a partir de los restos del conducto de Wolf; se trata de quistes que surgen entre la cara anterior y la línea media del ectocérvix, y llegan a ser tan pequeños que recuerdan a los quistes de Naboth, pero alejados del orificio cervical externo; otras veces tienen aspecto nodular. El diagnóstico es siempre anatomopatológico.

Ectropión

El ectropión se define como la eversión del epitelio cilíndrico endocervical hacia el exocérvix, presentándose generalmente como una alteración que rodea el orificio cervical externo. La eversión del epitelio cilíndrico se caracteriza por ser más pronunciada en los bordes anterior y posterior del exocérvix y menor en sus porciones laterales. Es un proceso normal y fisiológico. Generalmente en el ectropión observamos el desplazamiento de toda la mucosa, con inclusión de las criptas y el estroma subyacente.

La manifestación clínica de la ectopia, sobre todo cuando es extensa, es la presencia de leucorrea mucosa que aumenta a la mitad del ciclo con el aumento de estrógenos y la ovulación. Esto es debido a la hipersecreción del epitelio ectópico produciendo aumento del moco. Los síntomas comúnmente presentes en el ectropión son: sangrado poscoital y por contacto.

Se ha documentado que el epitelio columnar expuesto, tiene una respuesta de inmunidad celular menor, en comparación con el epitelio escamoso. Mostrando por esto una mayor predispoción de las pacientes con ectropión a enfermedades como HIV y la infección por el virus del papiloma humano. El principal origen del ectropión cervical es infeccioso así como factores mecánicos y congénitos; alrededor del 50% de las mujeres con leucorrea crónica presentan dicha alteración

Úlceras

Se van a producir generalmente en las mujeres con prolapso grave. El roce del exocérvix con la ropa lesiona su epitelio, que desaparece dejando al descubierto una superficie más o menos extensa de tejido conjuntivo que sangra al contacto. Estas lesiones suelen infectarse, recubriéndose de finas capas de color negruzco y otras veces con zonas amarillentas. Los cuellos con erosiones infectadas suelen hipertrofiarse, adquiriendo un volumen considerable, lo que es mucho más llamativo si se tiene en cuenta que, generalmente, se trata de postmenopáusicas, a veces ancianas, que suelen tener un útero atrófico. El tratamiento, además de tratar la infección, consiste en la corrección del prolapso y la extirpación del cuello, o bien la histerectomía vaginal, que en estos casos suele ser más sencilla.

Desgarros

Los más frecuentes son de causa obstétrica, y la mayoría de las veces se van a producir en partos instrumentales. Lo habitual es que se diagnostiquen y reparen durante el parto, pero también el diagnóstico puede efectuarse años más tarde. Generalmente, van a ser pequeños y no producen ningún tipo de trastorno, pero en ocasiones son tan grandes que pueden provocar hemorragia intensa. También pueden ser consecuencia de la dilatación del cuello para realizar un legrado o una histeroscopia. Las secuelas de los desgarros pueden ser la insuficiencia cervical y la infección. En ocasiones los desgarros afectan al orificio cervical interno, produciendo una insuficiencia cervical, que puede ser la causa de abortos tardíos y de partos pretérmino; los grandes desgarros pueden también producir la salida del epitelio endocervical al ambiente vaginal, favoreciendo las infecciones. El tratamiento de la insuficiencia cervical será el cerclaje.

Laceraciones 

Las laceraciones cervicales ocurren más comúnmente durante el parto, pero también pueden ser secundarias a trauma iatrogénico, como una dilatación mecánica del canal cervical previo a un legrado uterino por aborto espontáneo o provocado. Por lo general, se localizan en posición 3 o 6 en sentido horario y son debidas a maniobras de tracción intensa del cérvix con una pinza sujetadora de Possi

Miomas

Los leiomiomas uterinos son neoplasias benignas que derivan del músculo liso uterino. Van a estar constituidos por fibra muscular lisa con un estroma conjuntivo en cantidad variable. Habitualmente los miomas se localizan en el cuerpo uterino, y más raramente en el cuello, donde lo hacen aproximadamente un 10% En este último caso pueden asentar en el ectocervix, pudiendo formarse miomas pediculados que son visibles en la exploración con espéculo y que tienen un aspecto parecido al de un pólipo cervical, aunque con una dureza característica. Otras veces crecen hacia la porción supravaginal, distorsionando la forma del cuello. A diferencia de los de localización corporal, los miomas del cuello se clasifican según su crecimiento en: intraligamentarios, subvesicales, rectovaginales, de desarrollo intravaginal con base sesil o pediculado en el exocervix, y polipoide con base de implantación en el canal cervical. Pueden constituir una causa poco frecuente de esterilidad por obstrucción mecánica o distorsión del conducto cervical.

Bibliografía: 

Valencia Madera I. EVALUACIÓN ACTUALIZADA Y MANEJO PRÁCTICO DEL FACTOR CERVICAL DE INFERTILIDAD. 2006. Rev Per Ginecol Obstet;52(1):80-88

Ortiz Ruiz M. Miomatosis uterina.  2009. Anales Médicos Vol. 54, Núm. 4, pp. 222 - 233

Exploración ginecológica.

La exploración ginecológica debe realizarse en circunstancias basales (sin higiene

previa) y de forma metódica.

Inspección y palpación de genitales externos.

El explorador debe observar:

• Distribución – calor y textura del vello púbico. 
• En la piel observar la presencia de dermatitis – fístulas, nódulos, granulomas etc… 
• En labios mayores descartar ulceras, cambios de color, forúnculos, papilomas. 
• Situado por dentro y entre los labios mayores, en la línea media está el clítoris con los labios menores. 
• El clítoris suele tener 1.5 cm de longitud y color gris azul, los labios menores comienzan en la línea media por arriba del clítoris y se extienden hacía atrás, para terminar en la línea media del introito vaginal En esta zona deben buscarse, úlceras, leucoplaquias, condilomas. 
• Debajo de la unión de los labios menores en la zona de la horquilla, se encuentra el Rafé medio que termina en el ano; descartar cicatrices en esta zona.

Palpación: Tacto vaginal (manual y bimanual).

Debe practicarse siempre con la paciente en una posición ginecológica correcta, debe ser previamente informada con respecto al procedimiento y al examen que se le va a practicar. El examinador debe preferiblemente estar acompañado por una auxiliar. La mano exploradora debe tener un guante fino, después de separar los labios y de inspeccionar el introito vaginal, se introduce el dedo índice y medio de la mano derecha previamente impregnados de lubricante.

Para la palpación del útero y anexos se utiliza la palpación bimanual que sigue y complementa el tacto vaginal y puede ser: Palpación vagino - abdominal – vagino rectal o recto abdominal. En la vagina analizar amplitud, longitud, estado de las paredes(elasticidad).

En este vídeo se complementa la sección de Anatomía de genitales externos e internos, se da una introducción hacia la exploración armada que se describirá posteriormente y se da la técnica y utilidad de la palpación manual y bimanual.

Inspección armada.

El espéculo vaginal permite efectuar inspección directa de paredes vaginales y del cuello del útero. Antes de introducir el espéculo se colocan dos dedos del examinador en el introito inmediatamente después del himen y se hace presión suave hacia abajo; simultáneamente, se pide a la paciente que puje para descartar: Uretrocele, Cistocele, Rectocele, Histerocele. Después de la inspección general se humedece el espéculo vaginal con agua, se separan los labios con los dedos y sosteniendo el espéculo con las hojas cerradas se introduce formando un ángulo algo por arriba de la horizontal, al invertir el espéculo, se dirigen las hojas hacia atrás lo mas que permita la hoja posterior. Después se abre el espéculo suavemente y se observan cuello uterino y paredes vaginales (todo esto se observa en el vídeo anterior)

Esta técnica se utiliza para poder observar cualquier anormalidad y realizar la prueba de Papanicolaou, conocida por nosotros como prueba citológica antes de realizar el examen bimanual.

La toma de muestra para extendidos vaginales debe realizarse con precaución y sin manipulaciones intravaginales anteriores. Para ello la paciente no debe haber realizado el coito en las últimas 48 horas ni haber recibido irrigaciones vaginales. La toma para el estudio orgánico o la pesquisa del cáncer cervicouterino se debe hacer directamente del exocérvix en la zona escamocolumnar mediante raspado superficial, con la espátula de Ayre o un depresor. Luego se tomará otra muestra del fondo del saco posterior.

Inspección de mamas.

EXAMEN FÍSICO DE LAS MAMAS

La mama es un órgano par situado en la parte anterior del tórax. Para su mejor exploración la dividimos en regiones: 1. La periareolar. 2. El cuadrante superoexterno. 3. El cuadrante inferoexterno. 4. El cuadrante superointerno. 5. El cuadrante inferointerno. El cáncer se presenta con mayor frecuencia en el cuadrante superoexterno.

INSPECCIÓN

Mediante la inspección podemos determinar: nú- mero, simetría, posición, tamaño, apariencia, superficie de las mamas, pezones y retracción de la piel. Cada mujer posee sus propias peculiaridades. En las jóvenes, las mamas se ven erguidas en forma cónica; en las delgadas, el pezón y la areola se hallan al nivel del cuarto espacio intercostal. En las obesas, las mamas pueden descender a veces, como ocurre en ocasiones después de la lactancia, ya que no existe la costumbre de realizar ejercicios puerperales para mantener la firmeza de los pectorales. En las ancianas, los fenómenos de atrofia, soporte y tono muscular, que se inician en la menopausia y se extienden hasta la senectud, van a ofrecer a las mamas un aspecto colgante con una declinación mayor de los pezones.

La inspección de las mamas se considera completa cuando se tienen en cuenta características de la piel y del pezón, tales como enrojecimiento, edema, piel de "naranja", relieve, o prominencia y simetría.

En los pezones se valorarán:

1. Pérdidas: que pueden ser transparentes, sanguinolentas, amarillas, azules o verdosas y también lechosas o purulentas.

2. Asimetría: no necesariamente tiene que ser patológica.

Los pezones invertidos o aplanados carecen de significación si la paciente refiere que así han sido desde joven. Tanto en el cáncer de mama como en los procesos inflamatorios, puede observarse un hundimiento u hoyuelo; por lo tanto, cuando no se comprueba a simple vista debemos orientar algunos movimientos que nos permita detectarlo precozmente. Este signo se origina por la retracción de los ligamentos de suspensión como consecuencia de la toma o infiltración de los ligamentos de Cooper.

Tales movimientos consisten en:

1. Elevación de los brazos hacia la cabeza.

2. Unión de ambas manos hacia delante, presionándolas para que contraigan los músculos pectorales.

3. Colocación de las manos sobre la cadera, comprimiéndolas fuertemente, con lo cual se pueden evidenciar depresiones o retracciones.

4. También es posible realizar otras maniobras combinadas, entre ellas la de Haagensen; en ésta la paciente se coloca de pie y con las piernas unidas, descansando sus manos sobre las del explorador, quien le pide que se incline hacia delante flexionando el tronco. Cuando no existe una lesión maligna, las mamas se proyectan hacia delante; pero si una se mantiene atrás o ambas, ello significa que una tumoración está afectando los pectorales y que la infiltración es profunda.

La inspección se cumple íntegramente cuando observamos también las regiones supraclaviculares y axilares.

Palpación.

La palpación puede realizarse con la paciente de pie o acostada. Si está acostada se recomienda colocarle una almohadilla debajo del hombro correspondiente a la mama que se va a examinar, por cuanto facilita una mejor exploración. Esta última debe ser sistemática.

Examen de mamas:

a) paciente sentada con los brazos al lado del cuerpo para inspeccionar simetría, aspecto y depresiones

b) paciente sentada haciendo presión con los brazos en las caderas para tensionar los músculos pectorales y observar cualquier depresión

c) paciente sentada con los brazos en alto para inspeccionar la región axilar

d) paciente sentada con los brazos y la cabeza hacia abajo. El médico realizará palpación bimanual de ambas mamas colgantes para inspeccionar la porción glandular de la mama

e) paciente con los brazos extendidos a 60 ó 90° para palpar la región axilar y buscar la presencia de ganglios

f y g) paciente acostada que se palpa ambas mamas, con los brazos en alto y a los lados respectivamente, con el objetivo de identificar cualquier tumoración o secreción por el pezón;

h) paciente sentada o acostada, a la que se le inspecciona la región supraclavicular para identificar ganglios palpables.

Comenzar por la mama supuestamente sana, si la enferma refiere padecer alguna enfermedad. Cuando la paciente está acostada, las mamas se aplanan uniformemente sobre la pared torácica, por ello preferimos esta posición y siempre la indicamos desde el comienzo. Con extrema delicadeza utilizamos la cara palmar de los dedos unidos para hacer ligera presión contra la parrilla costal y palpar primero la región periareolar y luego el cuadrante superoexterno. Después siguiendo un movimiento circular, examinamos todos los cuadrantes y volvemos al punto inicial. La palpación de la mama debe completarse presionando suavemente el pezón entre los dedos índice y pulgar, con el objetivo de investigar la aparición de secreciones.

Es aconsejable, además, la medición de las mamas en sentido longitudinal y transversal. Cuando comprobamos la presencia de un nódulo, debemos precisar los aspectos siguientes:

1. Localización: detallar en qué cuadrante está situado.

2. Tamaño: medir con una cinta métrica su diámetro aproximado.

3. Contorno: precisar si es regular, liso o irregular.

4. Consistencia: determinar si la masa es blanda, quística, firme o dura.

5. Movilidad: definir si se desplaza fácilmente o se mantiene fijo.

6. Sensibilidad: comprobar si provocamos dolor con la palpación.

7. Línea de demarcación: valorar si se facilita o dificulta establecer sus límites. Es conveniente examinar la axila y la región supraclavicular para tratar de descartar la presencia de adenopatías.

Bibliografía:

Orlando Rigol R y Col. Ginecología y Obstetricia. 2004. La Habana, cuba: Editorial Ciencias Médicas. 

Fisiología del tracto genital femenino

CICLO SEXUAL 

El ciclo sexual también conocido como ciclo menstrual comprende los eventos periódicos que se suceden de manera ordenada para preparar al aparato reproductor femenino para la gestación. Inicia en la pubertad y tiene una duración promedio de 28 días. El día uno del ciclo es el primer día de la menstruación y en cada periodo, el ovario produce un ovocito secundario competente para la fecundación e iniciar la segmentación. Además, secreta estrógenos y progesterona, que son indispensables para preparar al aparato reproductor femenino para el transporte de los gametos, la implantación y el progreso de la gestación. El éxito en la reproducción se basa en la correcta regulación del ciclo sexual por el sistema nervioso central a nivel del hipotálamo, la hipófisis anterior y el ovario, integrados funcionalmente en el eje hipotálamo-hipófisisovario. Las neuronas secretoras del hipotálamo producen y liberan de manera pulsátil la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) que viaja a través de los vasos capilares del sistema porta-hipofisiario hasta la hipófisis anterior ó adenohipófisis donde estimula a los gonadotropos a sintetizar y secretar las hormonas folículo estimulante y luteínizante, también conocidas como FSH y LH, respectivamente. Estas gonadotropinas pasan al torrente sanguíneo y llegan al ovario donde la FSH actúa sobre las células foliculares promoviendo la maduración y el crecimiento del folículo ovárico, y la LH induciendo la ovulación y la formación y mantenimiento del cuerpo lúteo. La acción conjunta de ambas gonadotropinas regula la síntesis de las hormonas sexuales ováricas. También otros tejidos reproductivos como el endometrio, el cérvix, el epitelio de las tubas uterinas y de la vagina responden a los cambios cíclicos de los niveles de estrógenos y progesterona.1

Ciclo ovárico 

El ovario de la niña recién nacida contiene alrededor 2 millones de ovocitos primarios rodeados de células foliculares planas en forma de folículos primordiales que constituirán la reserva folicular de la mujer. Esta reserva proporcionará los folículos necesarios para llevar a cabo el ciclo el sexual durante toda la etapa reproductiva de la mujer, hasta que se alcance la menopausia por agotamiento de los folículos primordiales. El ovocito y las células foliculares que lo rodean crecen y maduran simultáneamente; los folículos iniciaran su crecimiento en el proceso llamado foliculogénesis mientras que la ovogénesis describe la maduración citoplásmica, nuclear y epigenética (impronta genómica) del ovocito. La foliculogénesis comprende el crecimiento y la maduración de un folículo primario hasta obtener un folículo maduro y se caracteriza por la proliferación de las células de la granulosa, la formación de la zona pelúcida y el antro folicular, así como el desarrollo de la teca folicular. Los estadios de maduración del folículo comprenden: primordial, primario, secundario y terciario o de De Graaf. El folículo primordial se compone de una capa incompleta de células de la granulosa planas. El primario tiene una capa completa de células de la granulosa cúbicas e inicia la organización de la teca. El folículo secundario tiene más de una capa de células de la granulosa y ya ha formado el antro y el líquido folicular y se encuentra rodeado por la teca que se diferencia en teca interna y teca externa. Las células de la granulosa en el folículo terciario se organizan en estrato granuloso mural y el acúmulo ovígero o cumulus oophorus. Los tres primeros estadios contienen un ovocito primario y sólo el folículo de De Graaf contendrá un ovocito que inicia la meiosis y pasa a ser secundario horas antes de la ovulación. Tanto el ovocito como la granulosa contribuyen para la formación de la zona pelúcida. La comunicación entre el ovocito y las células foliculares se establece a través de uniones en hendidura o gap junctions entre las membranas plasmáticas de ambos tipos celulares; esto permite el intercambio recíproco de iones, nutrientes y metabolitos desde la capa granulosa y también del factor inhibidor de la meiosis que mantiene al ovocito en dictioteno. Con la ovulación estas uniones se pierden y el ovocito se libera del bloqueo meiótico finalizando así la meiosis I. A su vez, el ovocito apoya la proliferación y diferenciación de las células de la granulosa así como la expansión del acúmulo ovígero. El crecimiento folicular ocurre básicamente a expensas de la proliferación de las células de la granulosa, del incremento en el tamaño del ovocito y de la formación de la zona pelúcida. La etapa de reclutamiento de los folículos inicia tres ciclos sexuales previos al ciclo en el que se llevará a cabo la ovulación; se reclutan alrededor de 50 folículos primordiales de los cuales la mayoría sufrirá atresia al ir pasando a folículos primarios y secundarios y solo uno será el folículo dominante o de De Graff. El folículo dominante tiene mayor número de receptores a FSH, altos niveles de estradiol y de IGF y sus células granulosas tienen un alto índice mitótico La síntesis de estradiol junto con la de la hormona folículo estimulante induce la expresión de receptores a LH en las células granulosas que originalmente solo tenían receptores a FSH. Cabe mencionar que en un inicio el crecimiento folicular es independiente de las gonadotropinas hipofisiarias y es hasta la fase folicular anterior a la ovulación del mismo cuando su crecimiento depende de FSH. 1

La producción de estrógenos por el folículo ovárico se explica con base en la teoría de dos células/dos gonadotropinas, esta teoría explica que la teca interna produce andrógenos por acción de la LH y estos son aromatizados a estrógenos en las células de la granulosa por acción de la FSH quien promueve la expresión del complejo enzimático P450 aromatasa. Durante el desarrollo folicular, las células de la teca expresan receptores para LH y su estímulo permite la síntesis y secreción de androstenediona; éste andrógeno se difunde a las células de la granulosa en donde es aromatizado por el complejo enzimático P450 aromatasa a 17β-estradiol. Las concentraciones elevadas de estradiol al final de la fase folicular o estrogénica, actúan a nivel del hipotálamo y hipófisis, disminuyendo la síntesis de GnRH y por retroalimentación negativa y esta a su vez los niveles de FSH a nivel de la adenohipófisis al mismo tiempo las células de la granulosa del folículo dominante sintetiza concentraciones elevadas de inhibina, que suprime aún más la secreción de FSH pero no la de LH. Aquellos folículos que aun dependían de la FSH para su crecimiento sufrirán atresia. Este folículo dominante con un diámetro de 2 - 2.5 cm, adquiere el estadio de folículo de De Graaf aproximadamente siete días antes de la ovulación. 1

Ovulación 

El incremento en los niveles de estradiol causan la secreción brusca de de LH un día antes de la ovulación. Este pico es responsable de los cambios previos a la ovulación que incluyen el reinicio de la meiosis, la liberación de histamina y prostaglandinas, cambios vasculares en el estigma y la formación de plasmina a partir del plásminogéno. Lo anterior lleva a la ruptura del folículo de De Graaf y la liberación de un ovocito secundario rodeado de la zona pelúcida y la corona radiada que a su vez van a ser captados por las fimbrias del oviducto origina el pico máximo de LH, que es responsable de la ovulación. Este pico se presenta de 12 a 24 hrs antes de la ovulación, permitiendo que el folículo de De Graaf termine de madurar, la acción de las prostaglandinas contrae a la teca externa que a su vez causa la ruptura de los vasos sanguíneos de la interna, el resultado será la ruptura del folículo de De Graaf y la formación del cuerpo hemorrágico. 1

Fase Lútea 

Las células de la granulosa remanentes del folículo ovulado se transforman en el cuerpo lúteo por la acción del pico de LH, convirtiéndose en células lúteas que sintetizan principalmente progesterona y en menor medida estrógenos. La vida media del cuerpo lúteo es de aproximadamente 12 días, luego degenera por lo que cesa la producción de estos esteroides produciendo isquemia en el endometrio y posteriormente la menstruación. Los restos del cuerpo lúteo se trasformarán en el cuerpo albicans. Otros tejidos como las tubas uterinas, el endometrio del útero, el cérvix y la vagina responden a la acción de los estrógenos y progesteronas secretadas por el ovario 1

Ciclo de las Tubas Uterinas 

Los estrógenos son las principales hormonas responsables de los cambios morfológicos en las tubas uterinas en la fase folicular. Estimulan la actividad de las células secretoras y ciliadas de las tubas, al mismo tiempo aumenta su peristaltismo al incrementar la contractibilidad del músculo liso, permitiendo que las fimbrias se acerquen al ovario y puedan captar al ovocito, el aumento de la contractibilidad y el movimiento de los cilios favorecen el trasporte del ovocito. En la fase lútea disminuye la perístasis así como la actividad de las células secretoras y el espesor de las células ciliadas. 1

Ciclo Endometrial 

Con base en los cambios histológicos que se observan en el endometrio en respuesta a los esteroides ováricos se reconocen cuatro fases del ciclo endometrial. La primera es la fase menstrual, seguida de la fase proliferativa, luego la secretora y por último la fase isquémica. Al inicio de la fase proliferativa o estrógenica el espesor de la capa funcional es menor a 2 mm, las glándulas se observan rectas, estrechas y tubulares. El aumento gradual de los niveles de estrógenos aumenta la actividad mitótica de las células del estroma endometrial y de las glándulas uterinas, la función de estas últimas es secretora. Al final de esta fase el endometrio aumenta su tamaño y espesor por hipertrofia e hiperplasia de las células endometriales. Las glándulas se alargan y aumentan su tamaño y las arterias espirales crecen hacia la superficie endometrial. En la fase secretora o progestacional, disminuye la actividad mitótica celular. El estroma endometrial se edematiza y alcanza un espesor de 5 a 6 mm, las células no ciliadas de las glándulas sintetizan y secretan grandes cantidades de glucógeno que se almacenan en las glándulas, mismas que se vuelven tortuosas. Las arterias se espiralizan aun más, mientras que las vénulas aumentan su calibre. 1

La involución del cuerpo lúteo al final de la fase secretora ocasiona el descenso de los niveles plasmáticos de los estrógenos y progesterona secretados por el ovario. Las células endometriales responden a este descenso liberando prostaglandinas y enzimas proteolíticas. Las primeras producen vasoconstricción de las arteriolas espirales, lo que disminuye el flujo sanguíneo del endometrio, en consecuencia habrá isquemia seguida de necrosis. Al final, las arterias se colapsan y rompen desencadenando el sangrado vaginal y la descamación de la capa funcional del endometrio en forma de detritos tisulares, lo que marca el inicio de la menstruación. 1

Cambios del Moco Cervical

Por acción de los estrógenos, el moco cervical es abundante, claro, fluido, filante y cristaliza en forma de helecho. Mientras que la progesterona ocasiona que el moco se vuelva viscoso, opaco y no filante. 1

Cambios del Epitelio Vaginal

En la fase estrógenica las células del epitelio vaginal se caracterizan por su forma plana, poligonal y cornificada, con núcleos picnóticos homogéneos altamente pigmentado y citoplasma acidófilo. Durante la fase progestacional aumenta el número de células descamadas, que son de tipo angular, precornificadas y grandes, sus bordes se pliegan sobre sí mismos con tendencia a formar acumulaciones, núcleos de tipo vesicular, y el citoplasma basófilo contiene pequeños gránulos. 1

Trastornos menstruales.

Ritmo

Amenorrea: Del griego a –sin–, y menorrea, menstruo. Sin menstruo, término aceptado por la mayoría de los autores para designar la falta de menstruación, y cuando son varias las faltas se dice periodo de amenorrea, que en nuestro concepto es correcto.2 

Criptomenorrea: O menstruación oculta, retención de la sangre menstrual.2 

Duración: 

Polimenorrea: De poli –en griego mucho–. Este término es el que ha sufrido más transformaciones, pues unos autores lo usan para indicar reglas aumentadas en cantidad y duración; otros para indicar reglas frecuentes.2 

Oligomenorrea: De oligos –griego, en poca cantidad, poco, en poco número2 

Periodicidad.

Opsomenorrea: Duración del ciclo menstrual mayor a 35 días.

Poiomenorrea: Duración del ciclo menstrual menor a 21 días. 

Cantidad

Hipermenorrea: Se define como hipermenorrea o menorragia a una menstruación a intervalos regulares que se encuentra aumentada en cantidad (más de 80 ml) y que no supera los 7 días de duración.2 

Hipomenorrea: La hipomenorrea, también conocida como períodos escasos,  es un trastorno menstrual caracterizado por un sangrado menstrual leve, con una pérdida de sangre menor que el rango fisiológico (menos de 50 ml)2 

Bibliografía:

1 Méndez C, Line Jiménez A. Ciclo Sexual. Departamento de embriología,. proyecto docente, Facultad de Medicina, UNAM. Fecha: 2010, Fecha de consulta: 30 de Mayo de 2016. Página: http://fournier.facmed.unam.mx/deptos/embrio/images/PDF/ciclo_sexual.pdf

2  Berumen Enciso F. Clasificación y nomenclatura de las alteraciones menstruales. 2007. Ginecol Obstet Mex;75(10):641-51

Anatomía de genitales externos femeninos 

Genitales externos 

La vulva está constituida por aquellas partes del aparato genital femenino que son visibles en la región perineal. 

El monte de Venus es una prominencia adiposa que está situada por encima de la sínfisis del pubis a partir de la cual se originan dos pliegues longitudinales de piel constituyendo los labios mayores, que rodean a su vez a los labios menores, formados por unos pliegues cutáneos delgados y pigmentados, con abundantes glándulas sebáceas y sudoríparas, que carecen de folículos pilosos. 

Los labios menores se unen por delante formando el prepucio del clítoris mientras que por la parte posterior se fusionan formando parte de la horquilla perineal. 

El clítoris es un órgano eréctil de pequeño tamaño situado en el borde inferior de la sínfisis del pubis, formado por los cuerpos cavernosos y sus envolturas. La separación de los labios permite observar el vestíbulo y el meato uretral, a unos 2 cm por debajo del clítoris. 

En el vestíbulo vaginal se halla el himen, los conductos de Skene y de Bartholini. 

El himen es una membrana cutáneo mucosa, delgada y vascularizada, que separa la vagina del vestíbulo, presentando una gran variabilidad respecto a su grosor, forma y tamaño. Los conductos de las glándulas de Skene desembocan a ambos lados del meato uretral. Los conductos de las glándulas de Bartholino se hallan a ambos lados del vestíbulo, a nivel del tercio medio del orificio vaginal, en la hendidura que separa el himen de los labios menores.

El siguiente vídeo complementa la seccón de genitales internos y muestra la anatomía de los externos. 

Anatomía de genitales femeninos

Genitales internos 

Están constituidos por el útero, la vagina, los ovarios y las trompas de Falopio, todos ellos relacionados con el resto de las vísceras de la pelvis menor: el colon, la vejiga urinaria y la uretra.

ÚTERO

Órgano muscular hueco que se compone de cuerpo y cuello uterino, separados entre sí por un ligero estrechamiento que constituye el istmo uterino. El cérvix o cuello uterino presenta una porción supravaginal (2/3) y una porción intravaginal (1/3) denominada hocico de tenca, que muestra en su superficie el orificio cervical externo con un labio anterior y otro posterior. Este orificio constituye un extremo del conducto del cuello uterino, abierto por el otro lado en la cavidad uterina. El cuerpo uterino tiene forma aplanada y triangular y en sus dos extremos laterales superiores se abren las trompas de Falopio. Está formado por tres capas: el endometrio, que es la capa mucosa interna, el miometrio, que es la capa de músculo liso y el perimetrio o cubierta peritoneal que se refleja a nivel del istmo para cubrir la cara superior de la vejiga, formando el espacio úterovesical y por la pared posterior recubre el cuerpo uterino y la porción superior del cérvix extendiéndose hasta el recto, formando el espacio rectouterino o fondo de saco de Douglas.

TROMPAS UTERINAS O DE FALOPIO

Las trompas de Falopio, de unos 12 cm de longitud, comunican las cavidades uterina y peritoneal. Están situadas en el borde superior libre del ligamento ancho( mesosálpinx), entre los ligamentos redondo y úteroová- rico. Podemos dividirlas en tres zonas: la porción intersticial de ≈ 1 cm, que es la que se introduce en los cuernos uterinos y se abre en la cavidad, la porción ístmica, de 2- 4 cm y la porción ampular, que es la zona más gruesa que termina en forma de embudo en las fimbrias denominándose pabellón y constituyendo la zona de contacto entre trompa y ovario.

OVARIO

Órgano bilateral situado cada uno en la fosa ovárica, en el ángulo formado por la bifurcación de la arteria iliaca primitiva. Por la base de la fosa discurre el nervio y los vasos obturadores, mientras que por su borde posterior desciende el uréter y los vasos hipogástricos. El polo superior del ovario está en contacto con la trompa mientras que el polo inferior está orientado hacia el útero y fijado a él por el ligamento útero ovárico. Por su borde anterior se encuentra unido a la hoja posterosuperior del ligamento ancho por el meso del ovario que es por donde llega la inervación y vascularización ovárica.

CERVIX: De forma cilíndrica o cónica, mide de 3 a 4 cm de largo y 2,5 cm de diámetro. Lo sostienen el ligamento redondo y los ligamentos uterosacros, que van de las partes laterales y posterior del cuello uterino a las paredes de la pelvis ósea; la mitad inferior del cuello uterino, llamada hocico de tenca o porción vaginal, penetra en la vagina por su pared anterior, mientras la mitad superior queda por encima de la vagina. El conducto cervical desemboca en la vagina por el llamado orificio cervical externo. El tamaño y la forma del cuello uterino varían según la edad, el número de partos y el momento del ciclo hormonal de la mujer. El de las mujeres que han tenido algún hijo es voluminoso, y el orificio externo se presenta como una ancha hendidura transversal. El orificio cervical externo de las nulíparas presenta el aspecto de una pequeña abertura circular en el centro del cuello uterino. La porción supravaginal se une al cuerpo muscular del útero en el orificio cervical interno. La porción del cuello uterino exterior al orificio externo se llama exocérvix. Es la parte más fácilmente visualizable en la exploración con espéculo. La porción del cuello uterino interior al orificio externo se denomina endocérvix, para cuya visualización es preciso estirar o dilatar el orificio externo. El conducto cervical, que atraviesa el endocérvix, conecta la cavidad uterina con la vagina y se extiende del orificio interno al externo, por el que desemboca en la vagina. Su longitud y anchura varían según la edad y el momento del ciclo hormonal de la mujer. Es más ancho en las mujeres en edad fecunda: alcanza de 6 a 8 mm de anchura. El espacio de la cavidad vaginal que rodea el cuello uterino se denomina fondo de saco vaginal, y se subdivide anatómicamente en fondos de saco. laterales, fondo de saco anterior y fondo de saco posterior. El estroma del cuello uterino consiste en un tejido denso, fibromuscular, atravesado por la compleja trama de un plexo vascular, linfático y nervioso. La vascularización arterial del cuello uterino procede de las arterias ilíacas internas, a través de las divisiones cervical y vaginal de las arterias uterinas. Las ramas cervicales de las arterias uterinas descienden por las paredes laterales del cuello uterino en posición de las 3 y las 9 del reloj. Las venas del cuello uterino discurren paralelamente a las arterias y desembocan en la vena hipogástrica. Los vasos linfáticos del cuello uterino desembocan en los ganglios ilíacos comunes, externo e interno, obturador y parametriales. La inervación del cuello uterino procede del plexo hipogástrico. El endocérvix tiene muchas terminaciones nerviosas, que son escasas en el exocérvix. En consecuencia, la mayoría de las mujeres toleran bien procedimientos como la biopsia, la electrocoagulación y la crioterapia sin anestesia local. Como en el endocérvix también abundan las fibras simpáticas y parasimpáticas, el legrado endocervical puede a veces producir una reacción vasovagal. El cuello uterino está recubierto por epitelio escamoso estratificado no queratinizante y por epitelio cilíndrico. Estos dos tipos de epitelio confluyen en la unión escamoso-cilíndrica

VAGINA Conducto músculo membranoso situado entre la vejiga y el recto con una longitud media de 10-12cm. Atraviesa el suelo pélvico y acaba abriéndose en el vestíbulo entre los labios menores. Alrededor de la porción intravaginal del cuello uterino se forman los fondos de saco de la vagina constituidos por un fondo de saco posterior, más profundo, otro anterior, y dos laterales. La pared posterior de la vagina es más larga, unos 11 cm, mientras que la anterior mide unos 8 cm.

Tomado de Netter: Atlas de Anatomía Humana, 6ta edición.

Bibliografía:

Netter F. Atlas de anatomía humana. 2015. 6 Edición. Elsevier: España.

Aspectos teóricos esenciales para la comprensión de la vulvocervicovaginitis

Flujo Vaginal ¹

Concepto.

Secreción proveniente de diferentes órganos internos que desembocan en la vagina que puede ser fisiológico o patológico

Características físicas normales:

Consistencia viscoso - líquido

Secreción de 1 a 4 ml al día.

Color transparente

Aspecto homogéneo

Sin olor

Características químicas:

pH de 3.5 a 4.5, olor leve o nulo, contiene ácido láctico, peróxido de H, inmunoglobulinas: A,M y E, glucosaminoglucanos, proteínas, hormonas, entre otros.

Características biológicas

Secreción de microbiota vaginal, leucocitos, células epiteliales de descamación, Lactobacilos de Doderlein (actúan junto con el pH a regular la microbiota vaginal)

Por causas patológicas el flujo vaginal va a ser espeso, de una cantidad aumentada y de coloración anormal (blanco, verde, café, rosa, marrón, gris, etc)  

Semiología.

o   Durante la entrevista con la mujer se deben obtener datos sobre:

o   Caracteres de la leucorrea: cantidad, aspecto, color, olor, variación durante el ciclo menstrual.

o   Circunstancias de su aparición: Relación con actividad sexual, con episodio de la vida genital (aborto, IVE, exploración ginecológica), con tratamientos (ATB, anovulatorios).

o   Signos asociados: escozor, prurito, dispareunia, dolor pélvico

o   Hábitos higiénicos: tampones, uso de compresas o salvaslip contínuos, duchas vaginales.

o   Tratamientos previos: indicaciones y resultados.  

o   Síntomas en su pareja o parejas.

Clasificación.

Etiológica

Fisiológica: cambios hormonales, embarazo (flujo blanquecino e inholoro), menopausia (escaso), ovulación (escaso a moderado, transparente e inholoro), excitación sexual (flujo transparente), menarca (blanquecino de leve a moderado), lactancia (transparente a blanquecino), puerperio (restos placentarios, puede ser sanguinolento pero no hemorragico), flujo vaginal en recién nacida,

Patológica:

No infecciosa: alergia (reacción inflamatoria e irritativa, flujo leve a moderado, transparente o seroso) coito sin lubricación, sensibilidad a ciertos jabones, sensibilidad a espermicidas, inadecuada higiene, neoplasias, uso de antibióticos (el uso prologado modifica la microbiota vaginal), estrés, uso de anticonceptivos por más de 4 años (causa un flujo abundante.  

Infecciosa:

Bacterias: Gardnerella vaginalis, , Neiserria Gonorrae, Chlamydia trachomatis, Treponema Pallidum, Mycoplasma hominis, Staphylococcus aureus.

Parásitos: Trichomona vaginalis, Enterobius vermicularis, Entamoeba histolytica,

Hongos: Candida albicans

Virus: Herpes simple tipo 2, Virus del papiloma humano.

Clasificación de flujo de acuerdo a sus características físicas

Leucorrea: flujo blanquecino espeso

Mixorrea: flujo mucoso y transparente

Xantorrea: amarillo y líquido

Quilorrea: lechoso y espeso

Clororrea: verde y espeso

Acuoso y transparente: hidrorrea

Clasificación anatómica

El flujo, como se mencionó anteriormente, puede provenir de distintos órganos genitales internos, como es el ovario (ovoitis), tubárico (salpingitis), uteritis (endometritis), cervical (cervicitis), vaginal (vaginitis), vulvar (vulvitis).

Otras causas de flujo vaginal son

Las enfermedades psicógenas:

Estrés, psicosis (esquizofrenia), enfermedades de la nutrición (anorexia y bulimia, desnutrición u obesidad)

Factor mecánico: juguetes sexuales que provocan irritación, inflamación e infección.

Síndromes congénitos: Turner

Tratamiento farmacológico para los procesos infecciosos.

Trichomona vaginalis (protozoo)

El tratamiento específico de las vaginitis por T. vaginalis se realiza con derivados del núcleo nitroimidazol: el metronidazol (2 g por vía oral en monodosis, o 500 mg/8 h durante 7 días por vía oral) y el tinidazol (2 g por vía oral en monodosis). Ante un primer episodio de tricomoniasis es suficiente una toma única de 2 g por vía oral de metronidazol o tinidazol. En caso de infecciones recidivantes habrá que verificar la ausencia de contaminación por la pareja no tratada, reiniciar el tratamiento con uno de los otros dos tricomonicidas y añadir un tratamiento local (un óvulo/día de metronidazol o de uno de sus derivados) durante un período de 10-15 días. En todas las pacientes es fundamental tratar también a sus parejas sexuales, evitar relaciones sexuales sin protección durante la terapia y avisar del posible efecto antabús con la ingesta simultánea de alcohol. El lavado local con soluciones alcalinas (mezcla de borato de sodio y de bicarbonato de sodio) resulta una terapia complementaria de utilidad.²

Candida albicans (agente micótico)

Algunos de los fármacos activos frente a Candida, así como sus formas de presentación: itraconazol 100 mg (grageas, pautas cortas), fluconazol 150 mg (monodosis), ketoconazol (comprimidos, crema y óvulos), nistatina (grageas, suspensión, óvulos y crema), clotrimazol (crema, polvo, óvulos y crema), miconazol (crema, gel oral, polvo, aerosol, gel y oral), fenticonazol (óvulos y crema), nitrato de oxiconazol (óvulos y crema), sertaconazol (crema, gel, polvo y solución) y flutrimazol (crema, gel y solución).³

Vaginosis Bacteriana (Bacterias)

Aunque se ha observado que el proceso suele resolverse espontáneamente en varios meses, incluido en mujeres que no reciben tratamiento, las pacientes con clínica de vaginosis bacteriana deben ser tratadas. Los compañeros sexuales masculinos, generalmente son portadores de G. vaginalis en la uretra; sin embargo, el uso de preservativos y el tratamiento de la pareja no ha resultado útil y no se recomienda, salvo en casos de recidivas, por la inexistencia de pruebas convincentes de que la vaginosis bacteriana pueda ser una ETS, aunque por esta vía puedan transmitirse gérmenes. El metronidazol es el fármaco de elección con tasas de curación del 80-90%. El esquema de tratamiento más utilizado es el de 500 mg/12 h/7 días, por vía oral, o con óvulos vaginales, 500 mg/día, 7 días. Su inactividad frente a los lactobacilos facultativos contribuye a recolonizar la vagina por estos microorganismos. La ampicilina a dosis de 500 mg/6 h/5-7 días, por vía oral, también es eficaz, pero tiene unas tasas de curación inferiores al metronidazol. La clindamicina por vía oral en dosis de 300 mg/12 h/7 días, tiene unas tasas de curación muy elevadas, pero hay que estar advertidos de la posibilidad de aparición de colitis seudomembranosa. Su administración por vía vaginal soluciona este problema manteniendo buenas tasas de curación, pero su inconveniente es la aparición de una candidiasis vaginal iatrogénica.⁴

Bibliografía.

¹ Belmonte Andújar L. Complejo Hospitalario universitario de Albacete, Leucorrea.. Fecha de publicación 2010, fecha de acceso: 30 de Mayo de 2016. Sitio: http://www.chospab.es/area_medica/obstetriciaginecologia/docencia/seminarios/2009-2010/sesion20100324_1.pdf

²Coll C, Ramírez A, Sánchez R. Vulvovaginitis en la práctica clínica.1998.  Barcelona: MCS

³ Otero L, Palacio V, Vázquez F. Candidiasis vulvovaginal. 2000 Actualizaciones temáticas en ginecología y obstetricia. Barcelona: SA

⁴ Fernández M. y Lombardía J. Vulvovaginitis y cervicitis en la práctica diaria. . SEMERGEN. 28(1):15-20