Exploración ginecológica.

La exploración ginecológica debe realizarse en circunstancias basales (sin higiene

previa) y de forma metódica.

Inspección y palpación de genitales externos.

El explorador debe observar:

• Distribución – calor y textura del vello púbico. 
• En la piel observar la presencia de dermatitis – fístulas, nódulos, granulomas etc… 
• En labios mayores descartar ulceras, cambios de color, forúnculos, papilomas. 
• Situado por dentro y entre los labios mayores, en la línea media está el clítoris con los labios menores. 
• El clítoris suele tener 1.5 cm de longitud y color gris azul, los labios menores comienzan en la línea media por arriba del clítoris y se extienden hacía atrás, para terminar en la línea media del introito vaginal En esta zona deben buscarse, úlceras, leucoplaquias, condilomas. 
• Debajo de la unión de los labios menores en la zona de la horquilla, se encuentra el Rafé medio que termina en el ano; descartar cicatrices en esta zona.

Palpación: Tacto vaginal (manual y bimanual).

Debe practicarse siempre con la paciente en una posición ginecológica correcta, debe ser previamente informada con respecto al procedimiento y al examen que se le va a practicar. El examinador debe preferiblemente estar acompañado por una auxiliar. La mano exploradora debe tener un guante fino, después de separar los labios y de inspeccionar el introito vaginal, se introduce el dedo índice y medio de la mano derecha previamente impregnados de lubricante.

Para la palpación del útero y anexos se utiliza la palpación bimanual que sigue y complementa el tacto vaginal y puede ser: Palpación vagino - abdominal – vagino rectal o recto abdominal. En la vagina analizar amplitud, longitud, estado de las paredes(elasticidad).

En este vídeo se complementa la sección de Anatomía de genitales externos e internos, se da una introducción hacia la exploración armada que se describirá posteriormente y se da la técnica y utilidad de la palpación manual y bimanual.

Inspección armada.

El espéculo vaginal permite efectuar inspección directa de paredes vaginales y del cuello del útero. Antes de introducir el espéculo se colocan dos dedos del examinador en el introito inmediatamente después del himen y se hace presión suave hacia abajo; simultáneamente, se pide a la paciente que puje para descartar: Uretrocele, Cistocele, Rectocele, Histerocele. Después de la inspección general se humedece el espéculo vaginal con agua, se separan los labios con los dedos y sosteniendo el espéculo con las hojas cerradas se introduce formando un ángulo algo por arriba de la horizontal, al invertir el espéculo, se dirigen las hojas hacia atrás lo mas que permita la hoja posterior. Después se abre el espéculo suavemente y se observan cuello uterino y paredes vaginales (todo esto se observa en el vídeo anterior)

Esta técnica se utiliza para poder observar cualquier anormalidad y realizar la prueba de Papanicolaou, conocida por nosotros como prueba citológica antes de realizar el examen bimanual.

La toma de muestra para extendidos vaginales debe realizarse con precaución y sin manipulaciones intravaginales anteriores. Para ello la paciente no debe haber realizado el coito en las últimas 48 horas ni haber recibido irrigaciones vaginales. La toma para el estudio orgánico o la pesquisa del cáncer cervicouterino se debe hacer directamente del exocérvix en la zona escamocolumnar mediante raspado superficial, con la espátula de Ayre o un depresor. Luego se tomará otra muestra del fondo del saco posterior.

Inspección de mamas.

EXAMEN FÍSICO DE LAS MAMAS

La mama es un órgano par situado en la parte anterior del tórax. Para su mejor exploración la dividimos en regiones: 1. La periareolar. 2. El cuadrante superoexterno. 3. El cuadrante inferoexterno. 4. El cuadrante superointerno. 5. El cuadrante inferointerno. El cáncer se presenta con mayor frecuencia en el cuadrante superoexterno.

INSPECCIÓN

Mediante la inspección podemos determinar: nú- mero, simetría, posición, tamaño, apariencia, superficie de las mamas, pezones y retracción de la piel. Cada mujer posee sus propias peculiaridades. En las jóvenes, las mamas se ven erguidas en forma cónica; en las delgadas, el pezón y la areola se hallan al nivel del cuarto espacio intercostal. En las obesas, las mamas pueden descender a veces, como ocurre en ocasiones después de la lactancia, ya que no existe la costumbre de realizar ejercicios puerperales para mantener la firmeza de los pectorales. En las ancianas, los fenómenos de atrofia, soporte y tono muscular, que se inician en la menopausia y se extienden hasta la senectud, van a ofrecer a las mamas un aspecto colgante con una declinación mayor de los pezones.

La inspección de las mamas se considera completa cuando se tienen en cuenta características de la piel y del pezón, tales como enrojecimiento, edema, piel de "naranja", relieve, o prominencia y simetría.

En los pezones se valorarán:

1. Pérdidas: que pueden ser transparentes, sanguinolentas, amarillas, azules o verdosas y también lechosas o purulentas.

2. Asimetría: no necesariamente tiene que ser patológica.

Los pezones invertidos o aplanados carecen de significación si la paciente refiere que así han sido desde joven. Tanto en el cáncer de mama como en los procesos inflamatorios, puede observarse un hundimiento u hoyuelo; por lo tanto, cuando no se comprueba a simple vista debemos orientar algunos movimientos que nos permita detectarlo precozmente. Este signo se origina por la retracción de los ligamentos de suspensión como consecuencia de la toma o infiltración de los ligamentos de Cooper.

Tales movimientos consisten en:

1. Elevación de los brazos hacia la cabeza.

2. Unión de ambas manos hacia delante, presionándolas para que contraigan los músculos pectorales.

3. Colocación de las manos sobre la cadera, comprimiéndolas fuertemente, con lo cual se pueden evidenciar depresiones o retracciones.

4. También es posible realizar otras maniobras combinadas, entre ellas la de Haagensen; en ésta la paciente se coloca de pie y con las piernas unidas, descansando sus manos sobre las del explorador, quien le pide que se incline hacia delante flexionando el tronco. Cuando no existe una lesión maligna, las mamas se proyectan hacia delante; pero si una se mantiene atrás o ambas, ello significa que una tumoración está afectando los pectorales y que la infiltración es profunda.

La inspección se cumple íntegramente cuando observamos también las regiones supraclaviculares y axilares.

Palpación.

La palpación puede realizarse con la paciente de pie o acostada. Si está acostada se recomienda colocarle una almohadilla debajo del hombro correspondiente a la mama que se va a examinar, por cuanto facilita una mejor exploración. Esta última debe ser sistemática.

Examen de mamas:

a) paciente sentada con los brazos al lado del cuerpo para inspeccionar simetría, aspecto y depresiones

b) paciente sentada haciendo presión con los brazos en las caderas para tensionar los músculos pectorales y observar cualquier depresión

c) paciente sentada con los brazos en alto para inspeccionar la región axilar

d) paciente sentada con los brazos y la cabeza hacia abajo. El médico realizará palpación bimanual de ambas mamas colgantes para inspeccionar la porción glandular de la mama

e) paciente con los brazos extendidos a 60 ó 90° para palpar la región axilar y buscar la presencia de ganglios

f y g) paciente acostada que se palpa ambas mamas, con los brazos en alto y a los lados respectivamente, con el objetivo de identificar cualquier tumoración o secreción por el pezón;

h) paciente sentada o acostada, a la que se le inspecciona la región supraclavicular para identificar ganglios palpables.

Comenzar por la mama supuestamente sana, si la enferma refiere padecer alguna enfermedad. Cuando la paciente está acostada, las mamas se aplanan uniformemente sobre la pared torácica, por ello preferimos esta posición y siempre la indicamos desde el comienzo. Con extrema delicadeza utilizamos la cara palmar de los dedos unidos para hacer ligera presión contra la parrilla costal y palpar primero la región periareolar y luego el cuadrante superoexterno. Después siguiendo un movimiento circular, examinamos todos los cuadrantes y volvemos al punto inicial. La palpación de la mama debe completarse presionando suavemente el pezón entre los dedos índice y pulgar, con el objetivo de investigar la aparición de secreciones.

Es aconsejable, además, la medición de las mamas en sentido longitudinal y transversal. Cuando comprobamos la presencia de un nódulo, debemos precisar los aspectos siguientes:

1. Localización: detallar en qué cuadrante está situado.

2. Tamaño: medir con una cinta métrica su diámetro aproximado.

3. Contorno: precisar si es regular, liso o irregular.

4. Consistencia: determinar si la masa es blanda, quística, firme o dura.

5. Movilidad: definir si se desplaza fácilmente o se mantiene fijo.

6. Sensibilidad: comprobar si provocamos dolor con la palpación.

7. Línea de demarcación: valorar si se facilita o dificulta establecer sus límites. Es conveniente examinar la axila y la región supraclavicular para tratar de descartar la presencia de adenopatías.

Bibliografía:

Orlando Rigol R y Col. Ginecología y Obstetricia. 2004. La Habana, cuba: Editorial Ciencias Médicas.